脑梗死恢复期右侧偏瘫患者右侧半身不遂-医联

主诉病史

【一般资料】男性,68岁【主诉】右侧半身不遂20余天。【现病史】患者缘于20余天前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走及持物，在青龙县医院诊断为“急性脑梗死”，予以“静脉溶栓、清除自由基、改善循环、抗血小板”等药物对症治疗（具体药名及剂量不详），症状略有好转后出院，目前患者右侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语流利，无饮水呛咳，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无二便失禁。为康复治疗今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史1年，最高达“200/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平”等降压药物，血压控制不佳。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:60次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神清，言语流利，构音清晰，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，口角左偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，腕背伸未引出，右下肢I期，踝背屈未引出，坐位平衡2级，立位不能，右侧肩关节活动受限，右上肢肌张力增高，Ashworth分级I级，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死恢复期右侧偏瘫2.高血压病3级（极高危）【鉴别诊断】（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片口服以降压，灯盏花素主静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后