【一般资料】 性,44岁 【主诉】 发现血压升高约2月 【现病史】 患者于去年腊月25日因着凉而突发头晕,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴里急后重感,无腹痛、腹泻。就诊于本村诊所,测血压200/140mmHg,因症状缓解,未作处置。于26、27、28连续3天监测血压,波动在220-200/120-140mmHg之间,无任何不适而未予治疗。于今年3月15日上山时自觉头晕,恐高。无明显肢体无力;无头痛、头晕、恶心、呕吐;无意识障碍及大小便失禁。今就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg右上臂230/160mmHg,为进一步诊治而入院。发病以来,精神食欲睡眠好,大小便未见明显异常。 【既往史】 既往体健。否认肝炎结核等传染病史,否认手术,外伤史,否认输血史,否认食物、药物 【个人史】 生于原籍,未到过疫区,无有害及放射物接触史。目前从事农业劳动,吸烟30余年,每天约1包多;偶饮酒,每次约2两-半斤。无冶游史。
【查体】 T:36.2℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:240/160/mmhg。发育正常,营养良好,红色面容,神志清楚,精神好,自主体位,言语流利,对答切题,查体合作。色泽正常,皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,胸背部及上肢可见10余个皮下结节,质硬、活动差,大小不等,颜色同肤色,无皮下出血点,无瘢痕,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常,无畸形。眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,无畸形,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。唇红,口唇无畸形,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着,牙龈无肿胀,无溢脓,咽无充血,扁桃体无肿大。
【诊断依据】 患者于2018年腊月25,就诊于本村诊所,测血压200/140mmHg,因头晕症状缓解,未作处置。于26、27、28连续3天监测血压,波动在220-200/120-140mmHg之间,无任何不适而未予治疗。于2019年3月15日上山时自觉头晕,恐高,再次就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg右上臂230/160mmHg。入院后化验空腹血糖8.0mmol/L糖化血红蛋白7.6%尿糖(++++)8点皮质醇、8点ACTH回报:正常。床旁心电图(2019-03-21):窦性心律,电轴左偏,左室高电压,I、aVL导联ST段水平下移0.5mv,T波低平。心电图(2019-03-22):窦性心律,心电轴左偏,ST段改变,T波改变左室高电压。胸片(2019-03-22):1.高心病;腹部彩超(2019-03-22):肝内血管瘤右肾结石右肾囊肿。腹部核磁(2019-03-23):1.肝脏多发血管瘤;2.双侧肾上腺区未见明显异常;3.右肾囊肿。心脏彩超(2019-03-25):1.左房、左室增大;2.左室舒张功能减低(射血分数56%)垂体核磁(2019-03-25):垂体MR未见明显异常垂体柄上段及视交叉略有左偏,考虑右侧颈内动脉压迫推移。 【鉴别诊断】 1.肾实质性高血压:既往患者无肾炎病史,尿常规回报无蛋白尿、血尿,无贫血,肾功能回报正常,暂不考虑肾实质性高血压。2.肾血管性高血压:是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压,常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化,该患者无任何症状,偶测发现血压高,上腹部听诊未闻及血管杂音,腹部核磁回报未见异常,不支持该病。3.原发性醛固酮增多症:患者高血压不伴低血钾,无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状,因条件所限,需赴上级医院行血浆醛固酮/肾素比值等检查,除外原发性醛固酮增多症。4.嗜铬细胞瘤:患者也无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,嗜铬细胞瘤也不支持。5.皮质醇增多症:患者体型比较肥胖、血糖增高,但满月脸、水牛背、皮肤紫纹,毛发增多不明显。需测定24小时尿17羟和17酮类固醇,行地塞米松抑制实验协助诊断,除外皮质醇增多症。6.主动脉缩窄:多为先天性,少数是多发性大动脉炎所致,上臂血压增高,而下肢血压不高或降低,腹部听诊有血管杂音,主动脉造影可确定诊断,该患者双上肢血压无明显差别,下肢血压因条件所限未能测到。腹部听诊也未闻及血管杂音,也不支持主动脉缩窄。 【诊治经过】 患者入院后给予完善各项相关检查,排外了继发性高血压,给予低盐低脂饮食,卧床休息,监测血压、心率Q2h.监测七次血糖治疗,针对治疗高血压病,减少脑血管的容量刺激,使用了氯沙坦钾氢氯噻嗪片;叶酸片5mg,2次/日;维生素B6片10mg,3次/日;维生素B12片25ug,3次/日;住院9天,患者出院时血压维持在160-170/95-100mmHg.。出院半月后随访,患者血压140/90mmHg左右。血糖基本稳定。