穿孔并弥漫性腹膜炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,38岁【主诉】突发腹部疼痛1天【现病史】患者自诉于1天前，在无明显诱因情况下感腹部疼痛，以剑突下及右下腹疼痛为甚，呈阵发性隐痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，不伴畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，自行前往当地医院检查后行抗炎、对症治疗，后无明显好转，今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“腹痛待查：胃肠穿孔？”收入院。【既往史】既往史：既往身体一般，2年前外伤致右侧股骨颈骨折在我院行右侧髋关节置换术，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，否认输血史；

查体辅查

【查体】 T:37.0℃,P:104次/分,R:22次/分,BP:121/69/mmhg。神志清，面容如常，发育正常，营养中等，走入病室，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张，全腹部压痛，右下腹及剑突下压痛为甚，反跳痛（+）。肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。腹部未触及包块，移动性浊音（+），液波震颤（+），肠鸣音差。【辅助检查】 C反应蛋白测定:C-反应蛋白>200.00mg/L↑,高敏C反应蛋白>5.00mg/L↑;电解质二号:钙1.61mmol/L↓,钾3.00mmol/L↓,磷2.18mmol/L↑,氯96.00mmol/L↓,钠131.0mmol/L↓,血清铁2.1umol/L↓;淀粉酶(血):淀粉酶382.0U/L↑;肝功能一号:白蛋白18.1G/L↓,直接胆红素9.4umol/L↑,总蛋白41.7g/L↓;肾功能一号:二氧化碳结合力12.4mmol/L↓,肌酐275.0umol/L↑,尿素氮22.96mmol/L↑,尿酸654.60umol/L↑,胱抑素C1.69mg/L↑;心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定2226.60pg/ml↑,白球比例0.76↓,肌红蛋白130.70ng/ml↑,肌酸激酶10.0IU/L↓,乳酸脱氢酶287.0U/L↑,羟丁酸脱氢酶196.0U/L↑;血凝全套:D-D二聚体2.2ug/mL↑,国际标准化比率1.85↑,凝血酶原活度33.53%↓,凝血酶原时间22.60sec↑,凝血酶原时间比值1.81↑,纤维蛋白原4.21g/L↑;血糖一号:葡萄糖12.25mmol/L↑;血型鉴定:白细胞计数17.18X10^9/L↑,单核细胞百分比1.24%↓,单核细胞计数0.20X10^9/L↓,红细胞分布宽度-CV15.90%↑,红细胞平均体积80.92fL↓,红细胞平均血红蛋白含量25.32pg↓,红细胞平均血红蛋白浓度313.00g/L↓,红细胞压积30.40%↓,淋巴细胞百分比1.74%↓,淋巴细胞计数0.30X10^9/L↓,嗜酸性粒细胞百分比0.14%↓,血红蛋白测定95.00G/L↓,血小板压积0.14%↓,中性粒细胞百分比96.64%↑,中性粒细胞计数16.60X10^9/L↑;血脂一号:低密度脂蛋白1.30mmol/L↓,甘油三脂1.78mmol/L↑,高密度脂蛋白-ch0.22mmol/L↓。

诊断处理

【初步诊断】 1、弥漫性腹膜炎；2、急性化脓性阑尾炎并穿孔【鉴别诊断】右侧输尿管结石（石淋）：表现为突发性右下腹疼痛，呈绞痛，并放射到会阴部或大腿内侧，伴尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，尿常规可见红细胞，X线腹部平片及B超检查可确诊。【诊治经过】患者入院后完善相关辅检，在连硬外麻醉下行阑尾切除术，术后予以抗感染，对症治疗。