小儿慢性肠穿孔并弥漫性腹膜炎1例-医联

主诉病史

患儿女，6岁10个月。无明显诱因进行性腹胀伴持续发热3月，阵咳伴腹痛1周。发热以夜间为主，伴盗汗，不伴呕吐、腹泻、咯血、胸痛等。且食欲差，进行性消瘦。

查体辅查

体检：重度营养不良貌。颌下、颈部、腹股沟浅表淋巴结数个，黄豆大小，部分融合。心肺听诊未见异常。腹部显著膨隆，腹围64cm。腹壁静脉显露，未见肠型。腹肌较紧张，全腹轻压痛，无反跳痛。移动性浊音阳性。肠鸣音弱，偶可闻及。血常规：WBC12.3×109/L，N81.4%，L11.2%；ESR119mm/h；Anti-Tb阳性；AFP正常。B超提示腹部积脓可能。X线平片示腹腔巨大积气、积液，首先考虑囊肿；造影见少量造影剂进入囊肿腔示囊肿与肠管相通。CT平扫见中上腹部巨大气液平，其内见散在脂防密度影，CT值－50HU；积液边缘可见数个大小不等的点状钙化影，CT值166～236HU；肠管及胰腺等向后推移；后腹部软组织分界不清，双肾盂扩张。CT增强片上肝、脾、肾实质未见异常；后腹部软组织稍强化，分界仍不清；气液内部未见强化灶。CT诊断：①畸胎瘤并感染可能；②腹腔积液(腹腔结核待排)；③双肾盂轻度积水。

诊断处理

遂于气管全麻下行手术治疗。手术所见：大网膜、腹膜与腹壁严重粘连。大网膜粘连成板、挛缩。腹腔充满粪汁、恶臭。胃、肝、胆、小肠、大肠等均粘连成板、水肿、糜烂，难以辨认。病理诊断：(大网膜)急性炎症伴出血和坏死形成。

随访讨论

目前，小儿慢性肠穿孔已很少见。此患儿病史长达3个月之久，无典型的肠穿孔的表现，如高热、腹痛、呕吐，甚至休克等，而表现为发热、盗汗、进行性消瘦、腹胀等，似结核性腹膜炎的表现；同时CT片中显示有钙化及脂肪成份。以上是此例误诊的主要原因。但是，此病例CT片中显示巨大气液平，首先应想到空腔脏器穿孔的可能性，不能被不典型的临床症状所迷惑。本病例肠梗阻症状不明显；另外，即使伴有感染，肿瘤或囊肿内部一般不会产生大量气体，亦不支持巨大占位性病变的诊断。对于此患儿肠穿孔的原因，大家有何见解呢？doi：10.3969/j.issn.1000-0313.1999.02.030。