肠梗阻患者-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女性，84岁。【主诉】因“腹痛、腹胀，排便、排气量减少4天”门诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住外科诊治。

查体辅查

【体格检查】入院查体：体温：36.5℃，呼吸19次/分，脉搏82次/分，血压102/61mmHg，意识清，精神软，消瘦貌，皮肤、巩膜无黄染，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹压痛、无反跳痛，无肾区叩痛、肝区叩痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查未引出病理征。肛门指检未及明显肿块，指套无染血。【辅助检查】腹部立位平片提示不全性肠梗阻；腹部CT示肝脏多发结节，考虑转移性肿瘤。考虑该患者存在消化道肿瘤可能，需要做个结肠镜检查，以明确病因。不全性肠梗阻病人，不能口服导泻药，肠道准备是个问题。经内科会诊后，患者禁食，每天3-4次清洁灌肠，两天后行结肠镜检查。万事具备后如约进行肠镜检查。检查前没有打解痉剂，肠镜所见：肠道准备极差，插镜至乙状结肠，见较多粪便残留，影响视野，退镜距肛门10cm-12cm见一不规则粘膜增生隆起，呈菜花状，占肠腔1/2周，表面糜烂，质地脆，取活检块送病理。镜下诊断：直肠Ca。3天后病理诊断：（直肠）中分化腺癌。

诊断处理

【治疗】入院后给予禁食，胃肠减压，肥皂水灌肠，补液等营养支持治疗，未见明显好转。该患者明确病因后，行择期手术，加化疗。