肝硬化并门脉高压-医联

主诉病史

【一般资料】男性,49岁【主诉】反复上腹痛、解黑便2周，头晕、乏力1周。【现病史】患者于2周前开始出现上腹部隐痛，伴反酸、嗳气，腹胀，服用胃药后有所缓解，但出现解黑便，1-3次/天不等，约200-300g/日，未予重视及治疗，仍有上腹部隐痛，并解黑便，3天前感头晕，乏力，活动后明显，无头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热，今日就诊我院，门诊查血液分析HGB61g/L，拟“消化道出血”收入住院，起病来，患者精神软，饮食较少，小便正常。【既往史】既往20余年前患有肝炎，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:106/63/mmhg。神志清楚，发育正常，营养欠佳，急性面容，皮肤苍白，查体合作。全身皮肤无出血点，前胸部可见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，双侧结膜苍白，巩膜可疑黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界正常，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，腹稍紧，腹部无压痛及反跳痛，肝脏未及，脾肋触及肿大，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。四肢肌力及肌张力正常。双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】彩超：肝硬化表现、脾脏肿大。心电图：窦性心动过速。血液分析：白细胞5.2*109/L，中性粒细胞比63.2%，淋巴细胞比率22.3%，血红蛋白61g/L，血小板81*109/L。肝功能：白蛋白26g/L，谷丙转氨酶56.0u/L，谷草转氨酶68.0u/L总胆红素31.1umol/L，直接胆红素15.6umol/L。肾功能、心肌酶、电解质、淀粉酶、血糖、血脂、CRP、凝血功能未见明显异常。乙肝两对半提示乙肝小三阳。AFP不高。大便隐血试验阳性。

诊断处理

【鉴别诊断】胃十二指肠溃疡支持点：有腹痛、腹胀、黑便，贫血貌，HGB低；不支持点：既往无消化性溃疡病史，近期无服用非甾体消炎药；结论：完善电子胃镜检查可明确。胃癌：支持点：有腹痛、腹胀、黑便，贫血貌，HGB低；不支持点：既往无消化性溃疡病史，淋巴结无肿大；结论：完善电子胃镜检查可明确。　【诊治经过】入院予告病重，一级护理，暂禁食，计24小时尿量，心电监护，监测生命体征；予输注去白悬浮红细胞，奥美拉唑抑酸，奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶止血，异甘草酸镁降酶，维生素B6促进代谢，哌拉西林舒巴坦预防感染，呋塞米+螺内酯利尿，复发氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺营养支持，恩替卡韦分散片抗病毒、对症治疗，完善电子胃镜检查见食管静脉曲张明显，并行血管套扎术。