急性胃粘膜病变-医联

主诉病史

【一般资料】男性,33岁【主诉】呕血约2小时。【现病史】患者昨日饮酒后于今日凌晨5时许开始出现呕吐红色鲜血及少许咖啡样物，共2次，量较多，伴上腹部不适感，稍有胸闷、头晕,四肢乏力，无畏寒、发热、咳嗽、心悸等,无明显腹痛，无解黑便。病后未予特殊处理遂来我院就诊收入院.入院时症见:神清，精神欠佳，病后未进食，寐欠佳，小便调，大便未解。【既往史】既往史:有“胃炎”病史,否认有“糖尿病、冠心病、高血压”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾未见异常。个人史:生于原籍，未曾到过疫水疫区。婚育史:已婚已育，家人体健。家族史:否认家族遗传病及传染病等病史。

查体辅查

【查体】 T:37℃,P:20次/分,R:20次/分,BP:100/62/mmhg。一般情况:神清，精神欠佳，形体偏胖，语声有力语言清晰流利,对答切题，未闻及异常气味，自动体位，查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节及皮下出血点无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官:头颅外形无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大,约为25m对光反射灵敏耳席无畸形，外耳道无溢版，乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲，鼻突区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部:柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓:外形无畸形,两侧对称，肋间隙正常局部无压痛。肺脏:呼吸运动两侧一致,两侧呼吸运动度相等,语颤-致，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,两肺呼吸音清，未闻啰音。心脏:心前区无抬举样搏动。叩诊心浊音界无扩大。

诊断处理

【鉴别诊断】与咯血相鉴别：患者无咳嗽表现，无肺结核等呼吸道病史，且有咖啡色的呕吐物，咳血一般有呼吸系统疾病史，可以有胸痛症状，且咳血多为鲜红色血。根据目前患者的临床症状可以排除咯血。【诊治经过】入院后给予：1、禁食、予泮托拉唑钠粉针剂制酸护胃，奥曲肽减少胃肠血流量，白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸氯化钠注射液止血，脂溶性维生素(2)粉针、10%氯化钾注射液、维生素B6注射液等补液支持治疗。2、完善各项相关检查：三大常规、凝血四项、随机血糖、肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、乙肝两对半、血三检、肿瘤标志物、胸部正侧位片、腹部立位片、腹部彩超、常规心电图等了解患者一般情况，排除其他脏器疾病,指导临床诊疗。3、检查结果见图片。入院后第二天行胃镜检查提示急性胃粘膜病变，入院第二天在粪常规隐血阴性，可排除下消化道出血。继续原方案进行抑酸护胃止血补充液支持治疗，住院治疗期间未再发生呕血表现，后连续复查两次粪常规均为隐血阳性。住院治疗第8天，患者除仍有上腹部轻度不适感外，无呕血，无解黑便及其他不适症状，病情好转出院，带药继续治疗，属门诊定期复查，避免饮酒及刺激性饮食。带药：雷贝拉唑钠肠溶胶囊及中药方剂7剂量。