【一般资料】 男性,46岁 【主诉】 腹痛,恶心、呕吐,腹胀,停止排气排便3天。 【现病史】 .患者诉缘于3天前,无明确诱因出现腹部疼痛,为阵发性锐痛,以右上腹为重,无他处放射,伴恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,及咖啡样物,共吐约1000毫升左右,吐后腹痛减轻,伴腹胀、排气排便停止。无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”,输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求诊治而来我院,门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。 【既往史】 既往10年前“十二指肠溃疡穿孔修补”手术史,否认外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】 T:36.8℃,P:108次/分,R:22次/分,BP:140/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。
【鉴别诊断】 1.绞窄性肠梗阻:患者腹痛、腹胀,停止排气排便3天,无发热,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,查体全腹压痛,以右上腹为重,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。患者无持续性腹痛阵发性加剧,无呕吐血性及咖啡样物,无血性便,腹部无孤立而涨大的肠袢,可以鉴别。2.小肠破裂:患者无腹部外伤史,无发热,查体全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以右上腹为重,肠鸣音6-8次/分,可闻及气过水声及金属音。立位腹平片示肠梗阻,可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查,予持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,维持水电解质及酸碱平衡等治疗,排气后予中药150毫升胃管注入,闭管2小时,中药150毫升保留灌肠,隔日排便,症状体征消失。