陈旧性脑梗死、高血压3级-医联

主诉病史

【一般资料】男性,35岁【主诉】头痛、头晕3年。【现病史】患者于3年前无明显诱因出现持续性头晕，双侧额、颞部疼痛；光刺激时头痛加重，减弱光照时头痛可缓解，遂平时带上平光眼镜遮挡，休息后可缓解，头痛不影响日常活动，平素睡眠欠佳，无心悸、胸闷，无饮水呛咳，无视物模糊、视力下降，无眩晕，无四肢乏力，无麻木等感觉异常。【既往史】有高血压病史3年，平时有服药（卡托普利片1片），血压控制较理想；颈椎病史3年；否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:67次/分,R:18次/分,BP:145/98mmhg。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在

诊断处理

【初步诊断】 1.紧张性头痛2.陈旧性脑梗死3.高血压3级高危组4.颈椎病5.睡眠障碍6.焦虑状态。【鉴别诊断】病毒性脑炎：多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作。【诊治经过】予以奥美沙坦酯控制高血压，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，银杏达莫注射液改善循环，甲磺酸倍他司汀片止晕、阿普唑仑片改善睡眠、盐酸替扎尼定片止痛、雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃等对症支持治疗。避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免情绪紧张，避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。