慢性萎缩性胃炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,63岁,农民【主诉】反复腹胀烧心10余年，再发伴头晕不适1周

查体辅查

T:36.3℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。神情精神萎，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘部下腹轻压痛无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢不肿。

诊断处理

患者10年来无明显诱因反复感腹胀烧心，食后明显，时有纳差，无呕吐腹泻，无腹痛肠鸣，自服药物（具体不详）症状时轻时重；近1周来自感腹胀明显，时有胸闷心慌，活动后明显，阵发性头晕不适，大便稀薄，无胸痛恶心，无发热畏寒咳嗽咳痰，无呕血咯血，无黑便脓血便，今家人为求进一步治疗，特来我院，门诊收入我科，发病以来患者神清精神差，纳差乏力，烧心腹胀，无寒战发热，无异常汗出，无头痛，无胸痛咳嗽，无腹痛腹泻，夜寐可，小便正常，大便稀薄。

随访讨论

入院完善血常规、生化、心电图、彩超、腹部CT等辅助检查；饮食清淡，注意休息，避免受凉；药物予以雷贝拉唑奥美拉唑保护胃肠道、亮菌甲素消炎利胆助消化、血塞通活血化瘀、乙酰谷酰胺营养神经、莫沙比利胃复安促进胃肠道动力、阿司匹林氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂、氟桂利嗪缓解头晕症状等对症支持治疗,嘱其控制饮食、避免劳累受凉。