主诉 病史

【一般资料】 男性,68岁 【主诉】 发现胃癌2年，腹胀纳差1周 【现病史】 患者2年前因反复上腹部疼痛伴反酸嗳气，在当地医院查胃镜示:胃占位性病变，其后在徐州中心医院就诊，病理诊断为"胃恶性肿瘤"，因患者拒绝放化疗，未系统治疗；其后时有腹痛腹胀烧心发作，多次在我院住院治疗；近期多次因腹胀纳差在我院住院治疗，1周前自感腹胀反酸烧心，在家自服药，效果欠佳，今家人为求系统治疗特来我院，门诊收住我科。发病以来神情精神萎，无寒战发热、异常汗出、肢体抽搐，肢体困乏，时有反酸嗳气及腹胀烧心感，进食少，睡眠可，二便正常。 【查体】 T:36.7℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:115/75/mmhg。神清精神萎，问答切题，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部稍膨隆，无胃肠蠕动波，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音（-）。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。 【诊治经过】 予以预防感染、甘利欣谷胱甘肽护肝降酶、多潘立酮促进胃肠道动力、雷贝拉唑果胶铋保护胃肠道、阿帕替尼抗治疗配合减轻靶向药物副作用、利尿消肿、保护脏器功能、抗病毒、补充能量维生素等及对症支持处理。