主诉 病史

【一般资料】 男性,58岁 【主诉】 腹痛、腹胀，乏力1月余。 【现病史】 患者于1月前无明显诱因出现腹痛，左下腹隐痛，间歇性发作，疼痛发作与活动及进食无明显相关，伴腹胀，并感乏力，大便次数增多，平时每日解大便1-2次，近期出现每日解大便3-5次，有时大便不成型，未诊治，无胸痛、胸闷，无尿频、尿急，无畏寒、发热，今日就诊我院，检查大便隐血试验阳性，拟“血便查因”收入住院，起病来，患者精神软，饮食一般，小便正常。 【查体】 T:36.7℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:126/66/mmhg。发育正常，营养较差，神志清楚，精神软，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，右下腹见1斜形手术瘢痕，腹软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。直肠指检未见染血。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。 【诊治经过】 患者入院后予完善术前相关检查，在全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌切除术，并行肠道吻合术，并予护胃、免疫调节、营养支持、补液对症治疗。