主诉 病史

【一般资料】 男性,51岁 【主诉】 胸、腹部外伤后约2天余。 【现病史】 患者自述缘于2天前，自驾农用车不慎翻车，摔伤胸腹部等处，伤时即感右胸部及腰部伤处疼痛，呼吸则痛剧，伤时无昏迷，无恶心及呕吐，无心慌胸闷及呼吸困难，无咳嗽及咯血，无腹痛及尿血等症状，伤后即送外院检查，胸腹部CT提示双肺挫伤，右侧少量液气胸，右侧部分肋骨骨折，右侧胸壁积气，右侧肾上腺区稍高密度灶，考虑为血肿，左肾囊肿，行抗炎、止血及对症治疗一天，症状稍好转，病情平稳，今日转至我院并要求在本科住院治疗，我科以“胸腹部外伤：肋骨骨折伴液气胸”收住入院。病程中，患者精神、睡眠、饮食欠佳，二便情况可，体力下降明显。 【查体】 T:37.0℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:143/103mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，平车推入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头面部未见明显开放性创口，双眼睑无浮肿，眼球无突出，眼眶无青紫，结膜无充血,虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5cm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,双侧乳头区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，咽部无充血，扁桃体无肿大,鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，挤压试验（+）,右侧胸壁第5、6、7肋处有明显压痛，未触及明显骨擦感，皮下有捻发感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，右侧季肋区及右肾区有轻度叩击痛，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征（-）未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查神志清楚，胸廓对称，挤压试验（+）右侧胸壁第5、6、7肋处有明显压痛，未触及明显骨擦感，皮下有捻发感，腹肌柔软，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块，无移动性浊音，右侧季肋区及右肾区有轻度叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动尚可。 【诊治经过】 1.完善辅助检查，进一步明确诊断。2．给予抗感染、支持、对症治疗。3.卧床休息，严密监测患者生命体征变化，随时做出相应处理。