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胃粘膜
主诉 病史
男性,33岁,农民 【主诉】 呕血约2小时。 【现病史】 患者昨日饮酒后于今日凌晨5时许开始出现呕吐红色鲜血及少许咖啡样物，共2次，量较多，伴上腹部不适感，稍有胸闷、头晕,四肢乏力，无畏寒、发热、咳嗽、心悸等,无明显腹痛，无解黑便。病后未予特殊处理遂来我院就诊收入院.入院时症见:神清，精神欠佳，病后未进食，寐欠佳，小便调，大便未解。
查体 辅查
T:37℃,P:20次/分,R:20次/分,BP:100/62/mmhg。一般情况:神清，精神欠佳，形体偏胖，语声有力语言清晰流利,对答切题，未闻及异常气味，自动体位，查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节及皮下出血点无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官:头颅外形无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大,约为25m对光反射灵敏耳席无畸形，外耳道无溢版，乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲，鼻突区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部:柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓:外形无畸形,两侧对称，肋间隙正常局部无压痛。肺脏:呼吸运动两侧一致,两侧呼吸运动度相等,语颤-致，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,两肺呼吸音清，未闻啰音。心脏:心前区无抬举样搏动。叩诊心浊音界无扩大。心率82次/分，律齐,未闻杂音。周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部:腹平肌软，未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张显露，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(-)，移动性浊音(一)，肠鸣音正常肛门、直肠、外生殖器:未见明显异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动自如,关节无红肿，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。双下肢无水肿。神经系统:四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
诊断 处理
禁食、予泮托拉唑钠粉针剂制酸护胃，奥曲肽减少胃肠血流量，白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸氯化钠注射液止血，脂溶性维生素(2)粉针、10%氯化钾注射液、维生素B6注射液等补液支持治疗。2、完善各项相关检查：三大常规、凝血四项、随机血糖、肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、乙肝两对半、血三检、肿瘤标志物、胸部正侧位片、腹部立位片、腹部彩超、常规心电图等了解患者一般情况，排除其他脏器疾病,指导临床诊疗。3、检查结果见图片。入院后第二天行胃镜检查提示急性胃粘膜病变，入院第二天在粪常规隐血阴性，可排除下消化道出血。继续原方案进行抑酸护胃止血补充液支持治疗，住院治疗期间未再发生呕血表现，后连续复查两次粪常规均为隐血阳性。住院治疗第8天，患者除仍有上腹部轻度不适感外，无呕血，无解黑便及其他不适症状，病情好转出院，带药继续治疗，属门诊定期复查，避免饮酒及刺激性饮食。带药：雷贝拉唑钠肠溶胶囊及中药方剂7剂量。在治疗急性重症胰腺炎；严重急性上消化道出血包括食道静脉曲张出血；急性胃或十二指肠溃疡出血或并发性急性糜烂性胃炎或出血性胃炎；胰腺外科手术后并发症的预防和治疗；胰、胆和肠痿的辅助治疗；糖尿病酮症酸中毒过程中,需使用注射用生长抑素。
随访 讨论
消化道出血是内科常见的急重症之一,需要初诊医师判断准确，处理及时。在经过严密的病史询问和查体后，完整的诊断应包括出血部位、出血量及病因，根据具体情况分别进行处理。上消化道出血的颜色与出血量、出血速度有关,可表现为呕血、黑便或柏油样便，严重时也可有血便。小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便，甚至血便。注意呕血要与咯血和服用中药等着色物的鉴别
发布于 19-04-27 19:50
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