内镜胃粘膜剥离术-医联

主诉病史

患者，女，61岁，身高158 cm，体质量80kg。因胃底黏膜下隆起（考虑为间质瘤）于2015年9月13日入住本院院。拟在全身麻醉下行ESD切除胃底间质瘤。该患者既往患有脑梗死8年余，腰椎间盘突出3年余，高血压2年余。术前实验室及辅助检查未见明显异常，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级。

查体辅查

患者入内窥镜室后开放外周静脉通路，行心电监护，入室测血压（BP）164/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率（HR）72次/分、脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。给予盐酸戊乙奎醚0.8mg，去氮给氧5min，麻醉诱导的药物依次为咪达唑仑3.0mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚20mL、维库溴铵8.0mg，3min后一次性成功插入7.0#加强型气管导管，接Datex-Ohmeda麻醉机行机械通气，设置潮气量500mL，呼吸频率12次/分。气管插管后生命体征平稳，BP125/75mmHg，HR80次/分，SpO2 100%，气道压21 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）。术中以丙泊酚和瑞芬太尼静脉维持麻醉。术者常规铺单，平卧位下顺利植入GIF-2T240电子双腔胃镜（日本Olympus），随着二氧化碳的持续注入，腹部隆起明显。

诊断处理

告知手术医生后退镜暂停手术，将患者侧卧，腹胀稍缓解，此时生命体征平稳，5min后再次开始手术，腹部膨隆又逐渐增加。与手术医生沟通后，查看手术视野清晰，术区无出血，预充二氧化碳量较少，镜下确认未发生穿孔。在密切监测患者生命体征情况下继续进行手术，手术进行45min时腹部膨隆加剧，此时BP181/97mmHg，HR145次/分，SpO2 92%，气道内压增加至45 cmH2O。立即行动脉血气分析，结果为pH7.18、动脉二氧化碳分压（PaCO2）70mmHg、动脉氧分压（PaO2）63mmHg。听诊双肺确认气管导管位置正确，遂降低潮气量，增加呼吸频率，与手术医生协商在满足手术前提下尽量减少二氧化碳的注入量。1h后手术结束，此时BP115/60mmHg、HR124次/分，SpO2波动在85%左右。遂请B超科医生会诊行床旁腹部B超检查，结果为腹部胀气（腹胀原因不明：气腹？肠胀气？）。立即放置胃管，反复从胃管内抽吸但未抽出气体。严密监护下观察1h，辅助呼吸时SpO2逐渐升至90%~92%，但患者意识、肌张力均恢复不佳，气道内压仍高于30 cmH2O，腹部膨隆未见明显好转，故将患者带管送入ICU进一步治疗。整个手术过程中未闻及患者排气。患者入ICU后第2天逐渐从胃管内抽出大量气体，腹部膨隆逐渐好转，生命体征平稳。第3天拔除气管导管并转入普通病房，5d后出院。术后病理诊断：（胃底）梭形细胞肿瘤。

随访讨论

该例患者术中出现明显腹胀，气道内压增高，首先考虑发生穿孔导致气腹的可能性较大。但整个手术过程中视野清晰，手术医生通过内窥镜直视确认未发生穿孔。结合B超结果，认为患者术中出现腹胀的原因可能是手术持续注入的二氧化碳未能及时排出淤滞在肠道内，从而发生了肠胀气，这从术后次日胃管内抽出大量气体可以得到证实。ESD手术中需要持续注入膨腔介质二氧化碳，主要是为了显露手术视野。注入的二氧化碳正常排出的途径有：（1）上消化道逆行排出；（2）下消化道顺行排出；（3）少量机体自身吸收。而该例患者没有经正常途径排出二氧化碳，考虑原因如下：（1）该患者体型肥胖，根据身高、体质量计算体质量指数为32kg/m2，根据世界卫生组织意见，已达到肥胖的诊断标准。该类患者全身麻醉后，舌部后坠，颈部脂肪堆积肌肉松弛塌陷向下压迫气管及食管，使得预充入体内的二氧化碳难以从食道经咽喉逆行排出。（2）术后追问病史得知患者有长期便秘史，这使得肠道中干结的粪便未能及时排出而淤滞于肠道，从而影响气体从下消化道排出。常规行ESD手术的患者术中会不断从肛门排出气体，而该例患者手术过程中始终未闻及气体从肛门排出。（3）肥胖患者机体代偿吸收能力有限，仅靠自身吸收，速度较慢。患者在术中出现HR增快、BP升高、SpO2下降的原因考虑可能是：肠胀气导致患者腹部明显膨隆，膈肌上移，胸腔容量缩小，加之肥胖患者本身肺和胸廓的顺应性降低，呼吸循环储备功能及机体代偿能力下降，影响肺的通气和换气功能，血液中二氧化碳浓度升高，血氧浓度下降，进而SpO2下降，反射性引起HR增快、BP升高。肥胖患者由于解剖生理等发生改变，困难气道的发生率大大增加。术前要认真做好气道评估，判断患者Mallampti分级，若考虑有面罩通气困难的患者，做好困难气道的准备，包括使用纤维支气管镜引导插管及可视喉镜等。肥胖患者由于颈胸腹部堆积大量脂肪，胸廓顺应性下降，因此对该类患者应同时考虑插入内径较大的、带钢丝的加强型气管导管，以减少气道内压的增高及防止导管打折。因为气道阻力增加，肺活量下降，功能残气量低于闭合气量，容易发生通气血流比值失调，导致缺氧和二氧化碳蓄积。术中适合采用高频率、低潮气量的通气方式以降低相关肺损伤。该例患者还警示医务工作者：对于行ESD手术的肥胖患者，术前应更加详细询问病史，关注其是否有便秘史，如有便秘史者，可术前行清洁灌肠处理，以便术中二氧化碳气体可从下消化道顺利排出。该例患者治疗的不足之处有：（1）术中未监测呼气末二氧化碳，未能早期发现患者出现呼吸性酸中毒，给临床麻醉工作带来隐患；（2）术中出现肠胀气时未能将胃镜进一步深入到十二指肠下端吸引积气，及早消除胀气状态；因为术前没有进行充分的肠道准备，所以也未能行肠镜进行气体吸引。未采取最有效的措施及时解除危险症状是今后需要加强改进的方面。通过对该例罕见并发症的介绍，旨在增进医务工作者对肥胖患者行ESD手术及麻醉相关问题的了解和重视，充分做好术前准备，最大限度地保证患者的安全。