气管内肿瘤切除术-医联

主诉病史

患者女，55岁，反复喘息1+年，加重伴呼吸困难3个月入院。查体：前倾坐位，表情焦虑，呼吸急促，喘鸣，吸气时伴有三凹征，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅳ级。

查体辅查

面罩吸氧6L/min，动脉血气为pH7.29，氧分压（PO2）87mmHg，二氧化碳分压（PCO2）55mmHg。CT提示气管内肿瘤位于胸1椎体水平，大小约15mm×12mm，阻塞气管腔约4/5，基底宽大，血供丰富，与气管后壁相连，肿瘤部位气管腔最大缝隙约3mm。麻醉实施：麻醉前30min肌肉注射东莨菪碱0.3mg，准备两套气道系统及各种型号气管导管。

诊断处理

充分表面麻醉咽腔、声门及环甲膜穿刺气管内表面麻醉。给予氨茶碱125mg静脉滴注预防气管痉挛，右美托咪定1μg/kg静脉推注（＞10min）后以0.5μg/kg·h泵注镇静。在右美托咪定镇静下经口插入直径7.0mm加固导管，有阻力时停止插入，深度19 cm。手控通气气道压（Peak）40 cmH2O，SpO2 96%，勉强可以维持通气。采用丙泊酚2mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+万可松0.1mg/kg快速诱导。麻醉维持用丙泊酚6～8mg/kg·h+瑞芬太尼8～10μg/kg·h持续泵注，每30min静脉追加万可松0.02mg/kg。术中在肿瘤下方约1 cm处切开气管，由手术医师协助经术野插内径7mm加固导管于切开气管远端开口，衔接延长管，连接麻醉机维持通气。吻合气管后壁后，拔出术野气管导管，将经口的气管导管深插至吻合口下。在治疗慢性乙型肝炎患者的治疗，自身免疫性疾病，免疫缺陷病及肿瘤过程中,需使用胸腺五肽注射液。

随访讨论

麻醉前了解有无体位影响的气道阻塞病史对于麻醉安全诱导是非常必要的，诱导时应避免此体位。通过CT了解肿瘤的部位、形状、质地、大小、气管阻塞程度，术前如无禁忌可行纤维支气管镜检查。与外科医师共同讨论手术方案，制定科学合理的麻醉计划。术前给予解痉平喘及抑制呼吸道腺体分泌药物。