女性反复腰腿痛10余年治疗-医联

主诉病史

入院情况:患者以“反复腰腿痛10余年，加剧2周。”为主诉入院。

查体辅查

查体，神清，步行入院，正常步态。脊柱无侧弯，无后突畸形，皮肤无破溃。腰椎活动稍受限。相当于L3-S1棘突间及棘旁压痛、叩击痛，可放射至左下肢。左侧直腿抬高试验45° (+) ,加强试验(+))右侧直腿抬高试验50° (+) ，屈颈试验(-),挺腹试验(-)，跟臀试验(-)。马鞍区感觉未见明显异常。左大腿后外侧、小腿外侧、足背感觉减退，左侧伸酶肌力，右侧伸跨肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查:暂缺。

诊断处理

入院诊断: 1. 腰椎椎管狭窄2.L4-5腰椎间盘突出3. 腰椎退行性病变4. C3-C7颈椎椎管狭窄5.C3-4、 C4-5、 C5-6颈椎间盘突出6. 混合型颈椎病7.糖尿病诊疗经过:入院后完善相关术前检验检查201 9-04-17常规心电图检查(十二通道;常规导联)窦性心律正常心电图2019-04-17腰椎过伸过屈侧位片，腰椎正侧位片颈椎过伸过屈位片;颈椎正侧位片1.颈椎病。2. 腰椎退行性改变。201 9-04-19颈椎CT平扫+三维重建;腰椎CT平扫+三维重建;胸部cT平扫1.C3-4、C4-5、 C5-6椎间盘突出，C3-C7水平椎管狭窄。2. L4-5椎间盘突出; L1-2、L2-3、 L3-4椎间盘膨出。3. 腰椎椎管狭窄。4. 颈、腰椎退行性变。5. 右肺中叶及左肺上叶下舌段少许慢性炎症。6. 双侧胸膜稍增厚。7. 主动脉及冠状动脉硬化。2019-04-22全脊柱MRI平扫1、C3-4、C4-5、 C5-6、 C6-7椎间盘突出，椎管狭窄，颈髓受压;颈椎退行性改变。2、 T7椎体压缩性改变;胸椎退行性改变。3、 L4-5椎间盘突出; L3-L5水平椎管狭窄;腰椎退行性改变。2019-04-18下肢动静脉血管彩色多普勒超声(双侧)双下肢动脉内中膜稍毛糙双下肢深静脉未见明显血栓形成请结合临床2019-04-18心胜彩色多普勒超声+左心功能测定+组织多普勒显象(TDI) +室壁运动分析左室增大，LVEF值正常范围请结合临床。无明显手术禁忌症，于2019. 04.24在全麻下行“后入路腰椎间盘切除术(腰3-4、腰4-5)+椎管减压术+神经根管松解术+腰椎植骨术+椎弓根钉内固定术+颈椎后路单开门椎管减压术+椎管成形术(+植骨+内固定术)”，术顺，术后予对症止痛等治疗，术后复查颈椎、腰椎正侧位片1. 颈椎术后改变。 2.颈椎退行性变。3.腰椎术后改变。4.腰椎退行性变。目前一般情況可，病情稳定症状较前好转，要求出院，给予办理。出院情况:目前患者一般情况可，术后未见明显并发症，查体:生命征平稳，心肺腹未见明显异常。切口已拆线，愈合良好，呈I/甲愈合。出院诊断: 1. 腰椎椎管狭窄2.L4-5腰椎间盘突出3. 腰椎退行性病变4. C3-C7颈椎椎管狭窄5.C3-4、C4-5、 C5-6颈椎间盘突出6. 混合型颈椎病7.糖尿病

随访讨论

出院医嘱: 1. 出院带药:同医嘱; 2.注意事项: 3个月内禁弯腰、半年内禁搬重物，每3个月复查X线片，腰围保护半年，加强腰背肌功能锻炼，3个月颈围护颈，半年内禁干重体力活，避免颈部过度活动，避免颈部损伤，3个月后复查3. 我科随访，如有不适及时就诊。