间断发作胸闷-医联

主诉病史

患者男性，76岁，因“间断胸痛11个月，加重2月”入院。　　现病史：患者于11月前无明显诱因于静息状态下突发胸痛，位于胸骨中下段，呈闷痛，向颈部和右肩部放射，程度较重，伴胸闷、心悸，伴大汗、头晕，症状持续约30分钟后逐渐缓解，就诊于我院急诊。 2月前患者于静息状态再发胸痛，位于胸骨中下段，向颈部放射，程度较重，伴胸闷、心悸、出汗，持续10余分钟，含服硝酸甘油5分钟后症状缓解。于我院行LCX支架切割球囊扩张术，同时强化冠心病二级预防药物治疗后症状仍反复发作，为进一步诊治收入我科。患者起病以来神志清，精神可，小便不畅。既往史：2型糖尿病病史18年；高脂血症3年；白内障病史2年，否认高血压病、慢性肾脏病史，无烟酒嗜好。

查体辅查

心电图示“急性下壁心肌梗死” ，窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。冠脉造影示“LAD近段局限狭窄30%，LCX中段分出OM后狭窄80%，RCA近中段长病变，狭窄40%~50%”，对LCX病变置入支架1枚，术后患者间断发作胸闷。　　　　体格检查：T：36.1℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：115/60 mm Hg。神志清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。　　辅助检查：血脂：TC 3.98 mmol/L， TG 1.22 mmol/L， HDL-C 0.88 mmol/L， LDL-C 1.81 mmol/L；FDG 7.1 mmol/L，HbA1c 8.0%，血常规、血糖、肾功能等均正常。　　超声心动图：心内结构未见异常，左室舒张功能减退， LVEF 62%。

诊断处理

　诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给以抗血小板、稳定斑块等治疗。再次复查冠脉造影，结果提示病变未进展，原有支架开放良好。在强化药物治疗下病情平稳，心率、血压等冠心病危险因素控制达标，6分钟步行试验结果可疑阳性。考虑患者存在冠状动脉微循环病变，加用尼可地尔后患者病情平稳，出院。

随访讨论

　患者有急性下壁心肌梗死病史，冠脉造影为单支病变，已行介入治疗。术后9个月再发胸痛，造影证实为原支架内再狭窄，行切割球囊介入治疗。术后患者仍反复出现胸痛，为较典型缺血性胸痛症状。2次复查造影证实冠脉病变未进展，原有支架开放良好，排除大血管病变导致的缺血性胸痛可能。基于患者6分钟步行试验可疑阳性，及反复发作的胸痛症状，考虑患者合并糖尿病，存在冠脉微循环病变的可能。大量的文献报道，冠脉微血管病变比例逐年上升，尤其是合并糖尿病的冠心病患者，更要注意微血管病变的处理。