阳性4年余，乏力、纳差-医联

主诉病史

患者，女，70岁，因“HBsAg阳性4年余，乏力、纳差 1个月余”于2013年3月8日入院。患者于2008年6月我院门诊检测ALT 59 u/L，AST、TBil正常，HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性，HBV DNA 2×103 IU/mL，B超示“慢性肝损害”，诊断病毒性肝炎，乙型慢性(轻度)，HBeAg阴性，给予保肝降酶治疗，此后每年复查1次，ALT均正常，AST 25～48 U/L，HBV DNA水平仍维持在103IU/mL，间断口服护肝药物。2013年2月初劳累及生气后出现乏力、纳差，3月4日检测 ALT 509 U/L，AST 861 U/L，TBil 26.2 μmol/L，DBil 11.4μmol/L，HBV DNA 1.06×1010IU/mL，加用恩替卡韦抗病毒，继续应甩保肝降酶药物，3月8日为进一步诊治入院。患者既往体健，无外伤手术史，无饮酒史和肝损药物史，发病前无输血和血制品史，有肝炎患者家族史。

查体辅查

入院查体：神志清，精神稍差，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常，面色晦暗，巩膜轻度黄染，未见瘀点、瘀斑，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺无异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛和反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫非氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第V肋间，肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。 3月9日检测：ALT606 U/ L，AST 1886 U/L，TBil 66.5μmol/L，DBil 51. 4μmol/L，Alb 38 g/L，PTA 63%，血常规PLT 90 x 109/L，其余正常，HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性，抗-HBcIgM阳性，甲、丙、丁、戊、CMV和EBV等病毒抗体以及自身抗体均阴性。腹部B超示慢性肝损害

诊断处理

初步诊断慢性乙型肝炎 (CHB)HBeAg阴性(重度)。给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素、熊去氧胆酸胶囊、恩替卡韦等保肝降酶、降黄和抗病毒等治疗，患者症状逐渐加重，3月14日查：ALT 440 U/L，AST 1659 U/L，TBil 250.6μmol/L，DBil 193.0μmol/L，PTA 40%，诊断为慢性乙型肝炎慢加急性肝衰竭( ACLF )，3月19日出现肝性脑病I 期，3月22日出现肝肾综合征，3月23 日检测ALT 137 U/L，AST 173 U/L，TBil 395μmol/L，PTA 8.2%，血氨91μmol/L，肝性脑病IV期，3月24日死亡。从入院到死亡前后共计16 d。

随访讨论

在国内，HBV感染是老年患者肝衰竭的主要原因，范振平等报道2073例年龄≥60岁的老年肝病患者，在161例出现肝衰竭患者中，乙型肝炎肝衰竭占77.01% (124例)。本文报道一例老年女性患者，已知有CHB病史4年余，本次以乏力、纳差等症状起病，入院6d后出现慢加急性肝衰竭，16 d后死于肝性脑病。老年肝衰竭治愈好转率低，病死率高。美国65～74岁慢性肝病男、女性患者的病死率分别为35～44岁组的3.2倍和5.6倍，其中相当部分死于肝衰竭。靳雪源等报道，76例老年慢性肝衰竭的死亡率为58.2，非老年组为40。老年人肝脏缩小、门脉血流减少，肝脏蛋白合成能力下降，肝脏再生能力下降，库普弗细胞功能下降，解毒能力降低，上述生理特点导致老年肝衰竭有较高的病死率。