心衰、心脏扩大-医联

主诉病史

【一般资料】患者女，27岁，未婚，北京市房山区人。【主诉】咳喘1周，不能平卧半天入院。【现病史和既往史】患者10年前体检胸透时发现心脏扩大，但当时无任何症状，能参加一般体力劳动。此后逐渐发觉当劳动强度稍大时，即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短，心悸，活动后加重，夜间不能平卧。1个月后，上述症状进一步加重，并出现尿少和双下肢水肿，当地医院以心包积液待查收治，治疗后症状有所减轻，住院17天出院。一周前因受凉感冒，又出现心慌气短，半天来症状加重，遂急诊收住本院。既往史无结核病和风湿病史【家族史】其母患高血压病，姑母患“心脏病”早年亡故，两个弟弟有心脏病，均有心脏杂音，其中一人在本院拍X线胸片见心脏扩大，与其姐情况类似。

查体辅查

【体格检查】体温37.4℃，脉搏200次/min，血压100/70mmHg。两颊紫红，口唇发绀，颈静脉怒张；两肺未闻罗音，叩诊心界向两侧扩大，心率200次/min，呈奔马律，因心率过快各瓣膜有无杂音听不清。腹软，肝大，下界在右肋下6cm，质中等，有压痛，脾未触及；双下肢明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：室上性心动过速。X线胸片：心脏向两侧极度扩大，呈球形，两肺门不清晰；超声心动图未见心包积液。血、粪常规，血沉，尿素氮，肝功能，HBSAg，A/G比值和血电解质均正常。血浆二氧化碳结合力36.7vol%，尿蛋白(++)。

诊断处理

患者入院后立即吸氧，并予洋地黄和利尿剂等治疗，心率于1小时后降至120次/min，5小时后降至100次/min，心慌气短明显好转。此时，于二、三尖瓣区各听到一Ⅱ级吹风样收缩期杂音(后来发现，此杂音随心衰加重而增强，心衰被控制，杂音则消失)，并时有频繁早搏，20～30次/min，有时呈二、三联律。未闻心音遥远现象，无奇脉。在以后数日内，患者时有恶心呕吐，食欲差，精神萎靡，呈无欲状。经积极治疗，患者病情一度稳定，住院期间，每当活动量稍大时，即感胸闷气短、心悸和早搏增多。有时病人突然晕厥，伴双上肢肌张力增高、抽搐、失语和尿失禁等。多次查心电图综合起来有以下变化：偶发或频发房性或室性早搏、右束支传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、房室交界性心律和ST段V5水平下降或T波V5倒置或低平等。入院3个月后，患者病情加重，心慌气短严重，尿少，不能平卧，在绝对平静时心率也在100次/min以上，早搏频繁，腹胀，精神、食欲极差，虽加大洋地黄和利尿药剂量，心衰亦不见明显改善。住院第4个月零7日时，患者突然心脏骤停、四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失，经积极抢救无效死亡。