主诉 病史

检验科上午的工作永远是那么忙，标本是一拨接一拨。突然一份报告单引起了笔者的注意：某某，女，68岁，ICU，WBC：7.29*109/L，HGB：82g/L，PLT：118*109/L， MCV：116.6fl，中度贫血，中性比例稍高，其余项目正常（见图1），习惯性的翻看历史结果，近一个多月六次检查一直如此，为啥贫血没改善？看今日的散点图，直方图，异常不明显，我就在想这是个啥病呢？于是翻看了患者的其它项目，虽然有些异常，但一时看不出什么病。我对这个患者的病情更好奇了，恰好MCV：116.6fl，RDW-CV：22.6%，也触犯推片规则，再推个片看看吧。于是带着疑问对标本进行外周血涂片复检，阅片的过程中就看到了这样的情景（图2）。图1 XE-5000i的检测结果图2 细胞外，中性粒细胞内可见真菌孢子这样的情况我并不陌生，因为在图谱上见过，但是发生在自己身边的确是第一次见，不免产生了疑问：1、是来源于血液中的真菌吗，还是污染的？不会是免疫缺陷病人感染的马尔尼菲蓝状菌？2、如是菌血症，患者身体状况如何？那如何排除污染呢？作为一个检验者，首先我要考虑标本的来源、采集、推片染片过程，于是我再次对今天所有的片子进行了仔细的查阅，其余标本均未见真菌孢子，又查看了试剂，包装里的试剂还有很多，我又重新拿出一盒新推片再次对此病人标本推片，结果还是可见真菌孢子。因为我科用的是全自动商品化推片流水线，这就初步排除了载玻片、推片过程、试剂的污染，那接下来就考虑是不是护士采集标本时污染了呢？于是我及时和临床联系，告诉医生外周血中发现真菌孢子，建议重新采集血标本同时再送双套血培养。沟通中得知病人在外院治疗效果不好，体温37.8℃，可能为长时间用抗生素和激素导致真菌感染。第二天护士又重新送检了标本，未找见真菌，但第三天的血培养结果报阳，涂片可见真菌孢子，等待鉴定结果。第四天，鉴定结果为角膜假丝酵母菌，终于尘埃落地。真菌感染血液，白细胞吞噬真菌后会出现斑驳染色和白细胞核被真菌挤压偏向一侧，所谓的斑驳染色就是白细胞吞噬真菌后孢子出现染色不均的现象。再细看此菌形态，大小2-6μm，而马尔尼菲蓝状菌的形态特点：菌体大小2～8μm，有类圆形、长圆形、处于分裂前状态的真菌呈粗短的腊肠状（长3～4μm）且具有横隔，胞壁着粉红色，胞质呈淡蓝色，有1～2个紫色小核，很像“一河两岸，斗鸡眼”（源自黄道连老师）！而此菌又常见于HIV阳性病人，此病人HIV为阴性，再根据镜下形态基本可以排除。患者身体状况如何？再回顾一下患者情况，现病史：发热待查，帕金森病，肺部感染，呼吸衰竭，脑梗塞，高血压，心律失常，冠心病，DM2，病人乏力20多年，纳差3天，高热40.3°C，意识障碍，来我院入住内分泌科，当晚做了一些相关检查就转院治疗，抗感染及相应的治疗后未见好转，于8月25日，又转回我院继续抗感染对症治疗，曾8月26日送过血培养，结果为阴性，直至9月11日进行了外周血涂片发现了真菌，才开始抗真菌治疗，治疗过程中，病人的心，肝，肾，神经，呼吸系统逐渐衰竭，直至9月29日，血培养依旧为阳性，10月13日，病人抢救无效死亡。真菌感染的现状真菌感染（fungal infection）：对人类有致病性的真菌约有300多个种类。除新型隐球菌和蕈外，医学上有意义的致病性真菌几乎都是霉菌。根据侵犯人体部位的不同，临床上将致病真菌分为浅部真菌和深部真菌。真菌性肠炎即属于深部真菌病。浅部真菌（癣菌）仅侵犯皮肤、毛发和指（趾）甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎，可独立存在如婴儿念珠菌肠炎，或为全身性真菌感染的表现之一，如艾滋病并发播散性组织胞浆菌病。近年来，随着高效广谱抗生素、免疫抑制剂、抗恶性肿瘤药物的广泛应用，器官移植、导管技术以及外科其他介入性治疗的深入开展，特别是AIDS的出现，条件致病性真菌引起的系统性真菌病日益增多，新的致病菌不断出现，病情也日趋严重。主要包括念珠菌病、曲霉病、隐球菌病、接合菌病和马内菲青霉病等。真菌血症患者的基础疾病主要包括：重症病理产科疾病、重症胰腺炎、垂体危象、脑血管意外、重症肺部感染等导致呼吸衰竭、循环衰竭以及肝肾等多器官功能损害，且每个患者至少有4个以上器官受累，APACHEⅡ评分为20~30分。各种有创诊疗操作措施（包括深静脉置管、血液净化、静脉营养、气管插管或气管切开行有创机械通气、各种引流管等）、长期使用广谱抗菌药物为ICU危重症患者罹患真菌血症的高危因素。血常规结果可靠吗？本次标本我用的是我们科XE-5000仪器检测的，此孢子大小2-6μm，根据相关文献报道[1][2]，当真菌浓度达到当真菌孢子浓度达到（4～6）*107/L以上时，WBC和PLT计数才会发生明显变化。而RBC计数的单位为1012/L，由于在日常工作中一般真菌血症很难达到这么高的水平，对血常规检测没有太大的影响。但对于肿瘤专科医院，特别是在层流病房移植的血液病患者会出现不明原因的长期持续高热状态，患者体内可能会出现一过性的真菌浓度异常升高，造成血细胞计数的假性升高。这时我们就必须纠正血常规的各项指标，即用手工计数法计数，涂片染色后进行白细胞分类。鉴于吞噬真菌的白细胞增多，白细胞的散点图会向右偏移，向嗜酸粒细胞的位置靠