大便干结4月余，左下腹部隐痛1月-医联

主诉病史

患者，女，48岁，以“大便干结4月余，左下腹部隐痛1月”为主诉入院现病史：4月前患者无明显诱因出现大便干结，无头晕、心慌、恶心、呕吐，在当地诊断肛裂，给予外用药物治疗（具体用药不详）。1月前患者出现左下腹隐痛，持续不缓解，遂到医院就诊，诊断痔疮，给予乳果糖口服，效果欠佳。患者为进一步治疗，来我院，按“慢性胃肠炎”收入我科。自发病来，神志清、精神一般，大便干结，小便正常，体重近期无明显变化。既往史：既往20余年前、10余年前分别有一次痔疮手术史。

查体辅查

查体：T:36.5℃、P:86次/分、R:21次/分、BP:131/95mmHg；神志清，精神差，无病容，表情自如，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：血常规：白细胞 5.38 10^9/L中性细胞比率 60.1 %;血红蛋白 121 g/L;红细胞压积 35.1 %;红细胞平均体积 92.9 fL;C-反应蛋白 2.4 mg/L；肝功：谷丙转氨酶 21.0 U/L;谷草转氨酶 20 U/L;谷氨酰氨转移酶 15 U/L;总蛋白 68.0 g/L;总胆红素 3.3 umol/L;总胆固醇 5.56 mmol/L;低密度脂蛋白 4.00 mmol/L;磷 0.57 mmol/L;二氧化碳结合率 29.2 mmol/L;钙 2.01 mmol/L;阴离子隙 7.74 mmol/L;果糖胺 1.7 mmol/L;淀粉酶 69.10 U/L;脂肪酶 16 U/L。CT示：1、肝左叶镰旁略低密度影，镰旁假病灶？2、左侧附件区囊性密度影，建议结合临床及彩超检查。3、宫颈右侧壁较对侧增厚，建议结合妇科检查。建议必要时增强扫描。行妇科彩超检查。

诊断处理

诊断：腹痛待查：1）慢性结肠炎？2）消化道肿瘤待排？3）功能性便秘？诊疗计划：行血尿便常规,肝肾功能,电解质,血凝分析,病毒四项，心电图，上腹部CT、肠镜等检查，给予通便及对症治疗。