小脑出血急性发生脑疝一例-医联

主诉病史

1.患者邵常芹，女，67岁，突发头晕、头痛伴恶心、呕吐约2小时。2.患者于约2小时前无明显诱因突然感到头晕、头痛伴恶心、呕吐,呕吐物为内容物，无意识障碍，无心慌胸闷，无大小便失禁，四肢抽搐等表现。在马庄中心医院行颅脑CT检查，结果示：小脑出血破入脑室。自患者患病以来，在家未作任何治疗。急来我院就诊，急诊以脑出血收住我科。患者自发病以来，精神差，未进饮食。

查体辅查

Bp：214/87mmHg，神志清，精神差，营养中等，被动体位，言语可。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳、鼻出血及脑脊液漏。颈稍抵抗，胸廓对称，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。腹部压痛及反跳痛。脊柱生理弯曲存在，棘突叩疼。四肢肌力约IV级，双侧Babinski征可疑。辅助检查：2019-03-25颅脑CT示：小脑出血破入脑室。

诊断处理

1.I级护理，禁饮食，持续心电监护。2.应用硝苯地平缓释片控制血压，应用氨甲环酸止血治疗，应用奥拉西坦、天麻素等促神经代谢药物治疗。3.完善血常规、血生化、病毒四项、尿常规等各项辅助检查。 4.密切观察病情变化，如病情加重随时复查CT，必要时手术治疗。 5.与患者家属交待病情预后及治疗方案，签署医患沟通记录。 6.患者VTE评分＞5分，高危组，进行健康宣教，防止VTE的发生。患者目前神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0mm，对光反射消失。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软。四肢刺痛无反应，生理反射存在，双侧巴宾斯基征阳性。颅脑CT示颅内出血未见明显增加。患者目前病情较前加重，神志昏迷，脑疝，考虑脑水肿、血肿压迫脑干；急性脑积水所致，随时可能出现呼吸心跳骤停。与患者家属沟通，详细解释病情与治疗方案：保守治疗患者可能随时会出现呼吸心跳骤停导致死亡；手术治疗，患者术后预后极差。待患者家属内部沟通后行进一步治疗。急诊行脑室钻孔引流术。术后转监护室进一步治疗。

随访讨论

急诊行脑室钻孔引流术。术后转监护室进一步治疗。密切关注患者病情变化。