言语不清一年眼睑痉挛-医联

主诉病史

患者男性，62岁。因行走不稳2年、言语不清1年、右眼睑痉挛4个月，于2014年2月入我院神经科。患者2012年4月无明显诱因突然出现行走不稳、步基宽，走路易向右侧偏斜，伴视物成双、视物模糊，站立时有明确的头晕症状，卧位时减轻，无恶心、呕吐，无视物旋转，无饮水呛咳、吞咽困难、言语不清，无肢体麻木、无力等症状与体征。就诊于当地医院，按“脑血管病”治疗21d（具体方案不详），出院后继续服用阿司匹林、维拉帕米、银杏叶，上述症状部分缓解，仍步基宽、动作迟缓、右手书写笨拙。

查体辅查

2014年2月13日至我院神经科门诊就诊，体格检查：言语模糊，右眼不自主挤眼，眼球水平运动稍差，双手指鼻试验略差，行走缓慢，步基宽，站立不稳，Romberg征阳性，遂以“共济失调待查”收入院。患者自发病以来，无发热、感冒、腹泻史，否认口眼干燥、口腔溃疡、光过敏、皮疹、雷诺现象等，进食尚可，大小便正常，体重无变化。

诊断处理

（1）实验室检查：血常规，血红蛋白171 g/L（120 ~ 160 g/L），其余各项指标正常；血清总胆固醇6.20 mmol/L（2.85 ~ 5.70 mmol/L）、甘油三酯 3.84 mmol/L（0.45 ~ 1.70 mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇0.92 mmol/L（0.93 ~ 1.81 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇3.66 mmol/L（2.07 ~ 3.63 mmol/L）；乳酸1.88 mmol/L（0.50 ~ 1.60 mmol/L）。红细胞沉降率、肾功能试验、血糖、甲状腺功能试验、血清同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12均于正常值范围。临床免疫学检测，血清超敏C⁃反应蛋白（hs⁃CRP）3.86 mg/L（< 3 mg/L）、类风湿因子（RF） 21.90 IU/ml（ < 20 IU/ml）；抗核抗体（ANA）谱中rRNP 抗体呈弱阳性，为29（ < 15），血清免疫固定电泳，IgG、IgA、IgM，补体C3、C4，抗内因子抗体均于正常值范围。肿瘤标志物检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）19.60 ng/ml（< 16.30 ng/ml）、癌胚抗原（CEA）5.19 ng/ml（< 5 ng/ml）、糖类抗原242（CA242）20.80 U/ml（< 20 U/ml）、组织多肽特异性抗原（TPSA）84.14 U/L（< 80 U/L），而甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19⁃9（CA19⁃9）、细胞角蛋白19片段（Cyfra21⁃1）、磷状细胞癌抗原、糖类抗原72⁃4、糖类抗原15⁃3、胃泌素、抗Hu、Yo、Ri抗体均呈阴性。腰椎穿刺脑脊液压力80 mm H2O（1 mm H2O =9.81×10 ⁃ 3 kPa，80 ~ 180 mm H2O），无色、透明，常规、细胞学、寡克隆区带、抗神经节苷脂抗体均无异常；蛋白定量0.69 g/L（0.15 ~ 0.45 g/L）、IgG 0.08 g/L（0.01 ~ 0.04 g/L）。

随访讨论

神经科主治医师（1）定位诊断：双侧掌颏反射、Babinski征阳性，定位于双侧锥体束；四肢腱反射减退，定位于下运动神经元或周围神经；双侧小腿下2/3针刺觉减退，定位于周围神经；右膝关节下音叉振动觉减退、Romberg征阳性，分别定位于脊髓后索⁃薄束核、楔束核⁃内侧丘系⁃丘脑腹后外侧核通路；饮水呛咳、吞咽困难，构音障碍重于饮水呛咳，双侧咽反射正常，定位于双侧皮质核束；行走不稳，指鼻试验欠稳准、快复轮替动作差，定位于小脑及其联系纤维；眼震考虑为中枢性眼震；腭肌阵挛考虑去神经支配后的释放症状，定位于上运动神经元，结合头部影像学，定位于脑桥、延髓；记忆力、计算力差，定位于大脑皮质。