治疗鼻咽癌复发-医联

主诉病史

【一般资料】男性，69岁，汉族，已婚，退休。【主诉】鼻咽癌放化疗后16年，确诊二次复发1月余。【现病史】患者缘于1999年体检时发现右颈部肿物,直径约2cm,无痛,伴鼻塞,具体症状患者不能回忆,于当地三级医院切取右颈部淋巴结活检后确诊为“鼻咽癌”,行常规放疗及化疗(具体不详),治疗结束后患者痊愈出院,未规律复查。2014-2患者无明显诱因出现咽痛,进食时加重,自诉咽部未见明显肿物,上述症状持续不缓解,2014-6患者右侧咽后壁处出现溃疡,溃疡不愈合且持续加重形成深溃疡,进食痛较前明显加重,遂于2014-7-3于我院取溃病处病理送北京某三级医院会诊诊断为:(扁桃体)低分化鱗状细胞癌,于该院查头颅增强CT示:硬颚骨质改变伴软组织增厚,颈区未见肿大淋巴结。患者2014-7-11于我院查骨扫描未见异常,肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺超声:前列腺增大伴钙化;颈部淋巴结超声:左侧颈部淋巴结可见,左侧锁骨上低回声,考虑淋巴结:胸片:两肺纹理强,主动脉硬化

查体辅查

【查体】 T36.4℃,P76次/分,R19次/分,Bp140/90mmHg,周身浅表淋巴结未触及肿大,右侧颈部耳下可见约4cm陈旧性手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,杂音未闻及。腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。【辅助检查】血常规、DD、大生化基本正常;凝血四项:PT%65.00%、PT-R1.20、APTT36.5S、FIB502.30mg/dl。传染四项正常;肿瘤五项:CA125114.7U/ml,余正常。骨ECT:颅骨,第8、9胸椎血运丰富代谢旺盛灶;头颅CT：双侧基底节、放射冠多发腔隙性脑梗死,同前;老年性脑改变,同前;右侧额顶部、左侧额顶颞部硬膜下积液较前增多。心电图:窦性心律,左室高电压压。上腹部MRI:两肺下叶异常信号,考虑转移瘤;肝VIII段异常信号,考虑转移可能性大,建议增强扫描,双肾异常信号,考虑部分囊肿。

诊断处理

【鉴别诊断】根据①症状:右颈部肿物伴鼻塞;诊疗经过:1999年于当地医院切取右颈部淋巴结活检后确诊为“鼻咽癌”;②诊疗经过:2014-7-3于我院取咽后壁溃疡处病理送北京某医院会诊诊断为:(扁桃体)低分化鱗状细胞癌;2015-5-29患者于我院完善相关化验检查考虑鼻咽癌再次复发,2015-7-3肺CT:与2015-5-29日CT比较:气管左后方占位性病变,大致同前,双肺、纵隔淋巴结转移肺内病灶较前增多,双肺条索影伴牵引性肺气肿,大致同前,主动脉冠状动脉硬化,同前,肝脏异常密度影。诊断明确。【诊疗经过】结合患者辅助检查及既往诊疗经过,考虑患者鼻咽癌二次复发且出现多脏器转移,患者丧失放疗及手术机会,经与家属协商后于2015-7-9给G方案（吉西他滨单药）化疗,患者化疗第四天出现发热,考虑为感冒不除外,给予安痛定退热治疗后再无发热,2015-7-14患者强烈要求出院休养,经劝阻无效后签署自动出院告知书,自动出院。