自生免疫性脑炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,27岁【主诉】渐起头晕12余天，精神行为异常3天。【现病史】 12天前患者无明显诱因出现持续性头晕，为昏昏沉沉感，无视物旋转、耳鸣、耳聋，进行性加重，6天前出现间断性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，至湖北省某医院门诊就诊，头颅CT未见明显异常，治疗后（具体不详）症状未见明显好转，3天前出现精神行为异常，自诉耳边一直听到各种音乐及小孩说话声音，自觉紧张、焦虑，今晨7时至我院途中，突发不能言语，感觉嘴巴不受控制，牙齿变形，时间持续十分钟，突发大哭，时间持续3分钟后，再次不言语，至我院后，自行好转，可言语，自诉有声音说神来保佑她，或者有人要害她，以“精神行为异常原因待查：癔症？”收入我院临床心理科，起病以来，患者精神差，大小便如常，睡眠差。体力体重未见明显改变。【既往史】无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。

查体辅查

【查体】 T:37.1℃,P:88次/分,R:19次/分,BP:138/69mmhg。生命体征平稳，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。3月21日神经系统检查：意识清楚，回答问题有时不切题，记忆力下降，定向力可，存在幻听，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理征未引出。颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。3月26日神经系统检查：意识模糊，不能言语，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,双侧光反射均迟钝，眼球活动不配合，双侧鼻唇沟尚对称，伸舌不能配合，双上肢肌张力高，四肢肌力查体不配合，可见自主活动，肌力在3级以上。病理征阴性，左侧趾反射弱，疼痛刺激反应减弱，颈强2指，Kernig征双侧阳性，Brudzinski征阴性。【辅助检查】 3月26日脑脊液检查：Pro0.3g/LWBC48*10^6抗酸、墨汁染色均为阴性。脑脊液抗NMDA抗体IgG阳性，血抗NMDA抗体IgG阳性，颅脑MRI平扫+flair+DWI：双侧额颞顶叶皮层下多发异常信号。肿瘤标志物检测（—）。我院子宫肌附件B超提示：右侧卵巢囊肿。

诊断处理

【鉴别诊断】病毒性脑炎：多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作，除外！2.肝性脑病：多有慢性肝病或急性肝病病史，临床症状出现注意力不集中、扑翼样震颤、意识障碍等症状，多伴有血氨升高，除外！【诊治经过】在临床心理科予以希德片/阿普唑仑、安律凡片等对症治疗后，患者病情无好转，胡言乱语，3月24日突发无言语，紧抓他人衣服，两眼发直，伴尿失禁，时间持续5分钟自行好转，夜间有行为异常（双手持续不停做扔垃圾动作），3月25日出现神志不清，双眼右侧凝视，口唇发紫，流涎，请神经内科会诊后，考虑脑炎可能，转神经内科进一步治疗，入我科后反复癫痫发作，病情加重，浅昏迷，予以抗癫痫治疗（丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦片）、丙种球蛋白、甲基强的松龙，神经保护剂（醒脑静、神经节苷脂）等，治疗一月后病情逐渐好转，至出院时神志清楚，智能、记忆力差，四肢肌力为4级。