手足关节肿胀疼痛患者一例-医联

主诉病史

【主诉】手足关节肿胀疼痛间作10余年，加重1周。【现病史】患者缘于10余年前着凉后出现手足关节肿胀疼痛，医院风湿免疫科确诊为“类风湿性关节炎”，间断服用“布洛芬缓释胶囊、强的松片、美洛昔康片”等药物治疗，病情迁延不愈。近1周来，患者自觉手足关节疼痛症状加重，肿胀，屈伸不利，不能持物及独立行走。在家口服“双氯芬酸钠片”等药物治疗，症状无减轻。为系统诊治，今入我院治疗。【既往史】有“双侧股骨头坏死”病史3年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】T:36.3℃ ,P:78次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清，口唇无发绀。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，手足关节肿胀变形，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】化验血常规：白细胞7.46*109/L，中性粒细胞百分比75.2%。凝血功能：APTT 58.6S，FIB 6.5g/L。肝功能：谷草/谷丙 2.86，白蛋白35.1g/L，白球比1.0,。肌酐27.0umol/L，载脂蛋白A 0.88g/L，同型半胱氨酸34umol/L，肌酸激酶21U/L。类风湿因子：207.03IU/ml。血沉116mm/h。心电图：窦性心律，89次/分。骨盆片：双侧股骨头无菌性坏死合并退行性骨关节病。

诊断处理

【临床诊断】1.类风湿性关节炎 2.双侧股骨头无菌性坏死【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。根据患者症状，结合体格检查及辅助检查结果，可初步作出上述诊断。予风湿免疫科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予尪痹胶囊、强力天麻杜仲胶囊口服舒筋止痛，美洛昔康片口服、酮咯酸氨丁三醇注射液静点以止痛，谷红注射液静点以活血化瘀。患者四肢关节疼痛麻木，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，中医诊断为痹症，辩证属风寒湿痹，中药予祛风散寒止痛药物熏蒸治疗。