半身不遂、言语謇涩-医联

主诉病史

【一般资料】女性,71岁【主诉】左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。【现病史】患者缘于入院前1个月余在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体瘫痪，言语含混不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。到秦皇岛市第一医院检查头颅CT提示：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。诊断为“急性脑梗死、高血压病3级（极高危）”，给予“丁苯酞注射液、奥扎给雷纳”等药物输液治疗。病情稳定后出院。目前仍左侧肢体瘫痪，言语謇涩，为行康复治疗入我科。【既往史】有“高血压”病史20余年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“复方利血平片”等药物治疗，血压控制不理想，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:90次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语含混不清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期。左上肢肌张力增高，Ashworth分级II级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。【辅助检查】颈部血管超声：右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT：右侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。

诊断处理

【诊断依据】 1.患者左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。“高血压”病史20余年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“复方利血平片”等药物治疗，血压控制不理想。2.目前患者左侧肢体瘫痪，言语含混不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。3.查体：神清，言语含混不清。心肺未见异常。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期。左上肢肌张力增高，Ashworth分级II级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。4.辅助检查资料：颈部血管超声：右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT：右侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。【鉴别诊断】 1.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。