打开应用

脑出血术后脑梗死患者

陈医师   重庆市中医院
脑出血

主诉 病史

【一般资料】 女性,64岁  【主诉】 脑出血术后3月,头晕面部浮肿1天。 【现病史】 患者3月前无明显诱因出现头痛头晕恶心呕吐,家人送至县医院,查颅脑CT示\"左侧小脑出血\"(未见报告),术后出现高热不退,意识进行性下降,复查颅脑CT示\"脑积水\"(未见报告),遂转徐州二院就诊,予以脑脊液培养示\"鲍曼不动杆菌\",予以抗感染治疗,期间因感染进展,昏迷自主呼吸微弱送至ICU积极治疗,后症状好转,遗留记忆力下降,二便失禁,头晕行走不稳等;昨日自感头晕,鼻塞流涕,家人发现面部浮肿,咳嗽少量白粘痰,送至当地医院查颅脑CT示\"脑梗死\"(未见报告),今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科,发病来患者神清,精神欠佳,无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐,无二便失禁。 【既往史】 既往高血压病糖尿病10余年,慢性胃炎数年,目前自服二甲双胍达美康尼群地平等。

查体 辅查

【查体】 T:36.5℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。发育正常,营养中等。神清,精神欠佳,听力下降,言语稍含混,问答切题,步入病房,查体尚合作,全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血,无瘀点瘀斑皮疹,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,d≈3.0mm,对光反射存在,口唇无紫绀,无明显异味,伸舌居中,口鼻内无异常分泌物;颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音低,未及明显干湿性罗音,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无包块,叩呈鼓音,胃脘轻压痛无反跳痛,未及胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形,四肢肢体肌力5级,肌张力不高,无不自主运动,温痛觉正常,深浅反射存在,双下肢无浮肿,双侧巴氏征(+)。 【辅助检查】 心电图:窦性心律,完右;TCD:供血不足;颅脑+胸部CT:双侧基底节区梗塞,额叶区片状低密度考虑脑白质病变,胸部CT未见异常;

诊断 处理

【鉴别诊断】 1、脑出血:常有高血压病史,发病更急,数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。2、颅内占位:硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现头晕头痛多与颅内压变化有关,常呈进展性,可有\"头痛、呕吐、视乳头水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。3、短暂性脑缺血发作:一过性的肢体活动异常,亦可有头痛头晕,恶心呕吐,查颅脑CT可无异常; 【诊治经过】 完善相关检查:血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予培元通脑舒血宁血塞通活血化瘀,改善微循环,甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经,尼群地平控制血压、奥美拉唑果胶铋护胃、二甲双胍格列吡嗪血糖,调脂,及对症治疗。必要时联系理疗科行康复理疗,待辅助检查回报后再调整治疗。

发布于 18-07-07 16:34

0 个评论

暂无评论
发送