头痛、言语不清1天-医联

主诉病史

患者，男，77岁，以“头痛、言语不清1天”为主诉入院。病史：1天前患者无明显诱因出现头痛，以左侧顶枕部胀痛不适，伴有言语不清、言语流利、吐字稍含糊，无头晕、恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷、耳聋，无视物旋转、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，为进一步治疗来诊。做头颅CT：1.左侧顶部颅板下血肿，蛛网膜下腔出血。2.左侧颞枕叶小灶出血。3.右侧额叶挫裂伤？4.多发腔隙性脑梗塞。5.脑白质脱髓鞘。6.左侧颞顶骨骨折，相邻软组织略肿胀。以“脑出血”收入院。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:74次/分,R:18次/分,Bp:160/100mmHg，神志清，精神差，言语流利，吐字含糊，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：1.左侧顶部颅板下血肿，蛛网膜下腔出血。2.左侧颞枕叶小灶出血。3.右侧额叶挫裂伤？4.多发腔隙性脑梗塞。5.脑白质脱髓鞘。6.左侧颞顶骨骨折，相邻软组织略肿胀。

诊断处理

诊断：1. 脑出血 2.蛛网膜下腔出血 3.右侧额叶挫裂伤 4.左侧颞顶骨骨折 5.左侧顶部颅板下血肿治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予绝对卧床，控制血压，甘露醇、甘油果糖降颅压，改善脑代谢，防止消化道出血，预防感染，维持水电解质平衡等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。