急性胰腺炎-腹痛-医联

主诉病史

【一般资料】男性,52岁,农民【主诉】上腹痛，伴呕吐，发热1天。【现病史】患者于昨晚饮酒（白酒约1斤），后出现上腹部剧烈疼痛，呈间歇性疼痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，腹胀，并感有感染，未测量体温，未予重视及治疗，今日感疼痛无缓解，今日就诊我院，彩超：胰腺形态失常，胰头、胰体明显肿大，胰周少许渗出改变，考虑急性胰腺炎。拟“急性胰腺炎”收入住院治疗，起病来患者精神差，饮食、睡眠较差，大便未解，小便正常。【既往史】否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.8℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:126/66/mmhg。发育正常，营养较差，体型偏瘦，表情痛苦，神志清楚，精神较差，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率81次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌稍紧，上腹部偏左压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】血常规：HGb101g/L，WBC16.8×109/L。肝功能：ALT86U/L，AST122U/L，,TBIL32μmol/L，DBIL16μmol/L。电解质：血钙1.95mmol/L。淀粉酶430u/L。心电图：窦性心律。腹部立位片未见明显异常。彩超：胰腺形态失常，胰头、胰体明显肿大，胰周少许渗出改变，考虑急性胰腺炎，肝胆脾未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.急性胰腺炎2.酒精性肝炎【鉴别诊断】急性胆囊炎：支持点：有上腹部疼痛，腹胀，恶心，呕吐，发热，血淀粉酶高；不支持点：彩超胆囊未见肿大，胆囊壁无增厚、毛糙改变；结论：暂不考虑消化道穿孔：支持点：有上腹部疼痛，恶心，呕吐，发热，不支持点：既往无胃病史，无板状腹，腹部立位片未见膈下积气；结论：不考虑。【诊治经过】入院后予完善相关检查，予暂禁食，胃肠减压；予奥曲肽抑制胰液分泌，头孢哌酮+奥硝唑抗感染，天晴甘美护肝，奥美拉唑护胃，维生素B6护肝，复方氨基酸营养支持，大黄通便，补液对症支持治疗。