颅脑损伤、脑震荡-医联

主诉病史

【一般资料】男性,36岁【主诉】外伤后头痛1小时【现病史】 1小时前，患者骑摩托车过程中，不慎摔倒，头部撞地，当时出现短暂性昏迷，随后意识恢复，有头痛、头昏、头晕症状。当时无恶心、呕吐，出血等。随后拨打120急救送入我院，门诊行头颅CT检查提示未见明显异常。以“颅脑损伤，脑震荡”收住院，发病以来未进饮食，未解二便，体重无明显变化。【既往史】既往体健。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。家族无遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:120/70mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，左耳缘，左脸部，左肘部及左手部多处皮肤软组织擦伤，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血，外伤或者高血压，脑血管疾病导致的硬膜外，硬膜下出血，患者会进行性头痛，出现颅内高压，恶心、喷射性呕吐、昏迷等症状，头颅CT或磁共振可以诊断。【诊治经过】入院后给予脱水，营养脑神经，伤口消毒包扎，预防伤口感染等治疗