间断头痛、走路不稳-医联

主诉病史

【一般情况】患者男,12岁【主诉】主因“间断头痛1年余,加重伴走路稳1个”,于2005年9月入院【现病史及既往史】患者于2004年8月无明显诱因出现间断头痛,主要是双颞侧钝痛,以晨起时明显,白天夜间可自行缓解伴恶心呕吐,无意识障碍,无视物清及复视等,尚影响日常活,未诊治自2005年8月初,患者无明显诱因头痛程度逐渐加重,以双颞部枕部为著,呈持续性,伴间断头晕,偶有恶心呕吐(为喷射性),并出现走路稳,说话含糊清,语速减慢(家属描述为吟诗样),但无发热,无抽搐及视物清于当地医院用“甘露醇鱼腥草”等药治疗后,患者言语清及走路稳明显改善,但仍有头痛间断呕吐患者3岁时患“肺门淋巴结结核”经抗结核治疗2个月后,无发热咳嗽,近两年来,间断盗汗,多次复查X线胸片正常,纯蛋白衍物结核菌素试验(PPD)阴性幼年曾有呕吐排泄寄虫史无手术外伤史个人史:足月顺产,按序接种疫苗习成绩中等未到过疫区否认家族中有遗传性疾病

查体辅查

【体格检查】命体征正常,发育正常,营养中等,心肺腹(一)意识清楚,言语流利,理解力记忆力计算力定向力正常双眼视力视野粗测正常,眼底:双侧视乳头边界模糊,乳头表面静脉血管迂曲,扩张,余视网膜未见水肿出血渗出征双侧瞳孔等等圆,对光反射灵敏,双眼球各方向活动自,无眼震,余颅神经检查(-)四肢肌力肌张力正常,四肢腱反射(++),右巴氏征(-),左巴氏征(±)深浅感觉对称存在双侧指鼻试验跟膝胫试验稳准。Romberg试验睁眼闭眼均稳。颈抵抗(-),克氏征(-)。【实验室检查】血常规WBC5.77×109/L,RBC4.83×1012/L,PLT255×109/L,N50.4%,L37.3%。尿常规正常。总胆红素34.8μmol/L,间接胆红素29.4μmol/L,肌酐43.0μmol/L,碱性磷酸酶150U/L,余正常。血沉5mm/h。PPD试验(++)。胸腹联透及X线胸片未见异常。心电图:窦性心率。ST段ⅡⅢavF下移0.05mmV。侧脑室引流液(引流后第3天):颜色淡黄微浊,红细胞5000×106/L,白细胞50×106/L,N70%,L30%,糖3.8mmol/L,蛋白0.5g/L,氯120mmol/L,墨汁染色(-),结核菌(TB)-PCR(-)。脑脊液涂片未找到结核杆菌。头颅MRI示:小脑可见等及稍长T1长T2信号,增强后,小脑脑膜沿脑沟异常强化。第三脑室双侧脑室扩张。头颅CT检查:CT增强扫描。

诊断处理

【定位诊断】　(1)据患者头痛及增强MRI示小脑幕信号明显增强定位于脑膜。　(2)据患者吟诗样语言行走不稳Romberg征(+)及MRI小脑稍长T1长T2信号影定位于小脑。　患者为青少年,慢性起病,,进行性加重,侧脑室引流脑脊液蛋白偏高(红细胞及白细胞增高虑系穿刺引流时的损伤),并且病变集中在小脑小脑幕等后颅窝的幕下结构,因此定性诊断应从下方面虑:　(1)颅后窝占位性病变:　　A.血管母细胞瘤:　　青年多见,好发于小脑半球,可单发或多发,临床上病人常有进行性颅内压升高,伴一侧小脑功能障碍,头颅MRI表现多种多样。根据肿瘤的形态特点,血管母细胞瘤可分为囊小结节型单纯囊型和实质型三种类型。囊小结节型为血管母细胞瘤最常见典型表现。MRI表现特点是囊性病灶伴壁结节强化。囊腔张力高,边缘光整,壁结节较小,附于软脑膜面一侧囊壁。