初步诊断：1鼻窦炎-医联

主诉病史

患者,×××,男,38岁。余略。主诉:双侧间断性头痛、鼻堵5年余,加重1年。现病史:患者5年前感冒后出现双侧头痛,额部较为明显,性质为深部钝痛,伴有双侧间断性鼻堵,流脓涕等症状,在当地医院就诊,诊为“鼻窦炎”,经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗,并行6次上颌窦穿刺,每次均可冲洗出脓液,症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊,以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好,二便正常。

查体辅查

T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。牙龈无充血,齿列齐,无龋齿,无牙齿脱落及松动。颈软,气管居中,双侧甲状腺1/2页对称无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。HR68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常,3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常对称,病理反射未引出。专科检查耳:双耳廓无畸形,乳突无压痛,耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。