心肌炎死亡-医联

主诉病史

患者，男，36岁，因“双耳疼痛16天，皮疹6天”入院。患者于半月前无明显诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗（具体不详），上述症状缓解。用药10天后，全身出现充血性皮疹，瘙痒明显，就诊于我院急诊，考虑“药疹”收入院。

查体辅查

入院体格检查：T36.6℃，P82次/分，R22次/分，BP126/72mmHg。颈静脉无怒张，心肺查体无异常，肝脾肋下未及，双下肢不肿。全身满布红色斑丘疹，压之退色。既往史：身体健康，否认心脏病史、过敏史。

诊断处理

入院后，考虑患者药物性皮疹，给予琥珀酸氢化可的松400mg/d静脉点滴，皮疹逐渐消退。入院第4天开始患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位时明显，查体可以闻及双肺散在哮鸣音。血白细胞10.4×109/L，粒细胞占52.5%。动脉血氧分压67.9mmHg。胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常；心电图未见异常。考虑有肺部感染，给予左旋氧氟沙星200mgBid和氨茶碱250mgBid静脉点滴，症状无缓解。入院2周后，患者出现右上腹胀痛，查体发现BP90/60mmHg，心率96次/分，频发期前收缩，颈静脉怒张，肝下界位于右锁骨中线肋缘下5cm。查血白细胞10.4×109/L，粒细胞52.5%；谷丙转氨酶9320IU/L，总胆红素154μmol/L，直接胆红素94μmol/L，凝血酶原时间28.2s，肌酐186μmol/L，肌钙蛋白I43.6ng/ml。患者症状、体征及实验室检查提示存在急性重度肝脏损伤、肾功能不全及心肌损伤。乙型肝炎病毒表面抗原和巨细胞病毒PP6抗原5阴性，甲、丙、戊型肝炎病毒抗体和单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性。心电图示加速性交界性心律，频发室性期前收缩，心室率90～100次/分；超声心动图示左心房、左心室扩大，左心室室壁运动普遍减弱，左心室射血分数29%。血流动力学监测示中心静脉压20mmHg，肺毛细血管楔压21mmHg，心输出量3.12L/min。最后诊断: ①巨细胞性心肌炎，全心衰竭，心律失常，心源性休克；②药物性皮疹。