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老年男性、胸闷、心悸、乏力

李医师   重庆市中医院
乏力

主诉 病史

【一般资料】 患者男,72岁。 【主诉】 间断胸闷、心悸20年,乏力2年加重1周 【现病史】 患者1989年出现活动后胸闷、心悸等症状,当年11月第一次住入我院心内科,血压160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),心电图示“室性早搏,阵发室速(最长6.8s),窦性心动过缓,Ⅱ度窦房传导阻滞,左前分支阻滞”,二维超声心动图示右室内径增大(2.96cm),行冠状动脉(冠脉)造影示左前降支50%狭窄,给予心律平、心痛定、654-2治疗,室性心律失常减少,症状好转出院。出院诊断为“心肌病,Ⅱ度窦房传导阻滞,阵发室速,高血压病Ⅱ期”。1990年及1992年患者仍因上述症状2次住入我院,曾进行右心室造影,示右室增大(2.8cm),右室壁肥厚(肌小梁丰满)。心肌核素也证实右室增大,右室壁运动低下。曾行心腔内电生理检查示Ⅱ度窦房传导阻滞,可诱发出单形非持续室速。经综合治疗,症状好转后出院。此后14年问患者偶有轻微胸闷、心悸症状,未再来院就诊及住院,也无治疗。2008年患者开始出现乏力,2009年10月出现双下肢水肿,于2010年4月住我院肾内科,发现舌体肥大,血IgM降低,血、尿λ轻链增加,蛋白电泳β区带见明显M聚集带,免疫分型为IgG-λ型单克隆免疫球蛋白。肾脏穿刺活检病理提示淀粉样变性肾病。经骨髓穿刺、全身骨扫描除外了多发性骨髓瘤,诊断为“淀粉样变性,肾病综合征”。给予血浆置换IgG-λ型单克隆免疫球蛋白两次出院。1周前患者感胸闷气短伴乏力,活动耐力降低,为诊治再次来诊收入院(第5次)。伴有糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡病史。

查体 辅查

【入院体检】 血压120/75mmHg,舌体肥大(图1)。双肺呼吸音清,双肺底可闻及湿性啰音。心界正常,心率76次/min,律不齐,A2=P2,可闻及早搏3—4次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋下2指可及,无压痛。双下肢中度水肿,右下肢明显,左小腿周径30cm,右小腿周径35cm,双下肢未见静脉曲张症。 【辅助检查】 尿常规:蛋白质(++),潜血(++)。24h尿蛋白定量1.5g。生化:总蛋白38.5g/L,白蛋白13.7g/L,A/G0.55,肌酐123.4μmol/L,尿酸505.6μmol/L,TC7.94mmol/L,TG2.71mmol/L,LDL—C5.04mmol/L,B型利钠肽578pg/ml,D一二聚体1.492mg/L。血气分析:pH7.476,PaC0228.8mmHg,静息Pa0262.5mmHg。心电图:窦性心律,肢导联低电压,室性融合波,V1-2导联呈QS型。超声心动图:左房内径3.55cm,左室射血分数(LVEF)53%,右室壁增厚0.7~0.83cm,左室壁增厚1.2~1.89cm。心肌内呈点状回声增强,左室壁运动略弱。双下肢血管超声:右腘及胫后静脉血栓部分再通。双下肢动脉粥样斑块形成,左股浅及双胫前动脉闭塞,左胫后动脉中-重度狭窄。动态心电图:窦性心律,可见多源多形窒性早搏(24h内43244次)。核素肺通气血流灌注及双下肢深静脉显像:左肺上叶尖后段和下叶前基底段肺血栓栓塞症(肺栓塞),右下肢深静脉血栓形成?

诊断 处理

【治疗经过】 给予氧氯嚷嗪25mg/d,培哚普利2mg/d,阿司匹林肠溶片100mg/d,阿托伐他汀20mg/d,那屈肝素钙0.4ml/12h皮下注射,间断输注白蛋白等治疗,患者症状逐渐缓解,出院前给予华法林。住院20d,病情好转出院。目前在门诊随访。

发布于 17-03-21 21:19

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