心悸、胸闷，乏力3月-医联

主诉病史

患者，男，86岁，以“心悸、胸闷，乏力3月。”为主诉入院现病史：3月前无明显诱因出现心悸、胸闷，伴全身乏力，无胸痛、心前区不适，无咳嗽、咯痰、发热，无肢体活动障碍，言语不清等症状，曾就诊于当地医院，行24小时动态心电图提示：心房纤颤，长R-R间歇（最长4s），现为进一步治疗来诊。做心电图提示：心房纤颤，心室率66次/分。门诊以“冠心病、心律失常”收入院。既往史：有“冠心病高血压”史20年，有“前列腺增生”病史

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:62次/分;R:18次/分;BP:130/80mmHg，神志清，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率64次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查无异常。辅助检查：心电图提示：心房纤颤，心室率66次/分。心脏彩超：左房增大，室间隔轻厚，二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，三尖瓣反流，EF：66％。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心律失常心房纤颤长R-R间歇心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.脑梗死 3.高血压病3级极高危险组 4.前列腺增生症治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，给予抗心律失常、抗血小板、抗凝、扩冠、控制血压、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗，完善术前检查，择期行永久起搏器植入术。患者平卧于导管室手术床，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺右侧锁骨下静脉置入可撕开血管鞘，经鞘置入Medtronic 4074-58cm心室电极至右室心尖，测阈值0.4v，阻抗1480欧姆，在胸前做一皮下囊袋，将Medtronic ENISR01发生器与电极相连，发生器置于右胸前皮下囊袋内，逐层缝合，纱布包扎，安返病房。

随访讨论

患者病情平稳，未诉胸痛发作，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温36.7℃，脉搏60次／分，呼吸14次／分，血压140／80。mmHg，神志清，精神可，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。病情稳定，达临床治愈标准。院外继续按医嘱服药，坚持服用替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物，定期复查血常规、血脂、肝功、电解质、心电图等检查，不适随诊。