无脊髓神经损伤严重胸椎骨折脱位-医联

主诉病史

患者，男，31 岁，因车祸伤导致胸背部剧烈疼痛、憋闷、呼吸困难1 h 余急诊入院。

查体辅查

入院查体：患者神志清楚，精神差，胸廓挤压试验阳性，双肺呼吸音弱，胸椎中段脊柱压痛、叩击痛明显，局部明显后凸畸形，无异常感觉平面，四肢感觉、肌力及反射正常，会阴部感觉正常，肛门反射及提睾反射正常，病理征阴性。影像学检查显示多发肋骨骨折、双肺明显挫伤，双侧胸腔积血、积液，以左侧明显；T7、8椎体粉碎性骨折伴脱位。

诊断处理

入院诊断：胸椎骨折脱位、肋骨骨折、肺挫伤并血气胸。脊髓功能AISA 分级为E 级。入院后严格卧床制动，行胸腔闭式引流，待情况稳定后行胸椎后路椎板切除减压、椎弓根钉复位固定、后外侧植骨融合术。全身麻醉后取俯卧位，作后正中切口，逐层显露，见T7、8棘突移位，T7右侧椎板、左侧椎弓根骨折，T7～10右侧横突骨折。于T6、T9、T10双侧及T7左侧置入椎弓根钉，咬除T7、8棘突，切除T7下位部分椎板及T8全椎板进行充分减压，直视下见硬膜囊完整，无明显挫伤，硬膜囊搏动好。双侧分别安装预弯连接棒（硬棒，预弯角度略小于生理曲度），间断、交替适度撑开，透视明确骨折椎体复位良好后，锁紧螺钉固定连接棒，安装横连杆。冲洗切口，于T6~10关节突关节去骨皮质至粗糙，修剪减压的自体骨粒行关节突关节植骨融合，留置引流管负压引流，逐层缝合切口。术后患者无肌力、皮肤感觉、反射等异常，复查CT 三维重建显示骨折脱位获得良好复位及矫正，内固定位置良好。术后第3 天支具保护下离床活动。术后3 个月复查CT 及X线片显示内固定位置良好，脊柱序列维持良好，骨折处获得骨性愈合，后方植骨融合良好

随访讨论

胸椎的稳定性相对较好，因此胸椎（尤其是中上胸椎）骨折脱位多为高能量损伤导致，最常见于车祸伤及高处坠落伤，创伤大且受伤机制较为复杂。胸椎椎管相对狭窄，胸脊髓缓冲间隙小，并且胸脊髓的血供相对较少，胸椎骨折脱位常合并严重脊髓神经损伤。有文献报道胸椎骨折脱位患者截瘫的发生率高达80%，而无明显脊髓神经损伤者较为罕见，发生率仅为3%。由于不合并脊髓神经损伤胸椎严重骨折脱位的患者较为罕见，而且其发生机制及治疗措施有其特殊性。胸椎骨折脱位患者多合并严重多发伤，应首先处理危及患者生命的损伤，全身情况稳定后再尽早处理骨折脱位，但骨折脱位延迟处理可能会导致骨折脱位难以复位。由于此类患者无明显神经损伤症状、体征，而普通X 线片又不能很清楚显示该部位脊髓损伤情况，因此有很大一部分患者被漏诊或误诊，因此建议及时行胸椎CT 三维重建及MRI 检查以明确诊断，避免漏诊或延误诊断。胸椎骨折脱位而未造成脊髓神经损伤的可能机制为旋转、剪切应力集中于椎弓根处，从而导致椎弓根骨折，使得椎体与后方结构分离，造成椎管的容积相应扩大，暴力绕过脊髓传递至椎管前方，使脊髓未受损。本例T7左侧椎弓根断裂、椎弓根与椎体分离、椎管完整性破坏、骨性椎管扩大，而MRI 未见脊髓明显受压及信号改变。