腋窝肿块原为隐形乳腺癌-医联

主诉病史

患者，女，42岁。发现右腋下肿块2个月，于2009年7月24日入院。患者住院前2个月无意发现右腋下肿块，大小约2 cm×3 cm，轻微疼痛，B超示“右腋下低回声团块，CDFI探见彩色血流信号(淋巴结可能)”。经抗炎治疗后症状元缓解，肿块逐渐增大至约4 cm×5 cm，融合成团，质地较硬，边界欠清，表面尚光滑，可推动，有压痛，锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结。入院后查胸片、乳房钼靶、腹部B超、阴道B超等均无异常。肿瘤标记物：CEA 0.5 ng/ml、Cal5-3 58.4 U/ml。 2009年7月26日在全麻下行右腋下肿块切除术，术中见右腋窝部淋巴结为0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×2.5cm大小，部分融合成团，质地较硬，与腋血管、臂丛神经紧密粘连，但包膜尚完整，锁骨上区、胸大肌胸小肌间均清扫出多枚肿大淋巴结，肿块内为黄色干酪样坏死。

查体辅查

术中快速病理报告示：淋巴结转移性腺癌，考虑来源于右乳腺可能。因右乳房内未扪及明确肿块，且转移肿瘤的原发病灶不确定，与患者家属沟通后，暂不行乳腺癌根治术。术后常规病理报告示：淋巴结转移性腺癌(49/50)，伴周围软组织见有癌组织浸润，边缘乳腺组织内见散在多灶性淋巴管癌栓；ER(-)、PR(-)，Cerb-B2(+)、CK(+)、EMA(+)。因ER阴性、PR阴性，不确定肿瘤来源于乳腺，复查胸腹腔、盆腔、甲状腺B超、鼻咽镜、胃镜等均无异常发现。随后在肿瘤专科医院就诊，也未明确肿瘤来源，仅针对转移性腺癌行常规CMF方案化疗。定期随访(行乳腺MRI、钼靶、B超及常规体检)，半年后患者发现右乳房肿胀、压痛，乳房皮肤水肿，乳头似有凹陷趋势

诊断处理

于2010年3月20日再次入院，术前乳房钼靶、B超、CT检查均未发现肿块，于2010年3月23日行右乳腺单纯切除术，术中探查腋下、锁骨下、胸大小肌间均未发现淋巴结。术后病理报告示：切除标本肉眼未见明显肿块，未找到淋巴结；肿瘤细胞呈弥漫、散在、多灶性、浸润性生长，淋巴管内见癌栓。确诊为右乳腺浸润性导管癌。2周后行DEC方案化疗、局部放疗及中医药治疗，患者于二次术后25个月死于肝、肺、脑转移。

随访讨论

隐性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是乳腺癌中很少见的特殊类型，由Halsted于1907年首次进行描述，特指经临床体检触诊和影像学检查未发现乳房内包块而以腋窝淋巴结转移性腺癌为首发症状的病例。OBC发病率国外约占同期乳腺癌的0.46％～1.0％，国内约0.70％。OBC的发病年龄与一般乳腺癌相当，为45～55岁，病程长短不一。乳腺癌大多以乳腺肿块为诊断依据，而隐性乳腺癌的肿块大小多在1cm以下，甚至仅镜下可见，因此体检不能触及肿块，而多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状而就诊。肿块呈单发或多发，或相互粘连融合、固定，质地硬，在累及腋窝部神经时可有疼痛。X线钼靶摄片及CT检查对隐性乳腺癌的诊断有重要价值，X线主要表现为腺体有成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，小结节阴影，界限不规则。乳腺钼靶对OBC的检出率可达50％～70％，且能发现直径在3 mm左右的微小病灶幢1。但本例两次手术前后X线钼靶摄片均未发现成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，第二次术后切除标本肉眼亦未见明显肿块，未找到淋巴结，因此未能确诊。随着现代诊断技术的发展，MRI在寻找隐性乳腺癌原发灶方面有更高的敏感度，可达85％～100％，但本例行乳腺MRI检查后仍未发现OBC的原发灶。此外还有文献报道对常规影像诊断困难的OBC患者PET-CT是一种有益的诊断选择，能发现乳腺、腋窝异常高代谢灶，具有诊断意义。