主诉 病史

主诉：发现右乳无痛性肿块4月，为行手术治疗。现病史：患者因右乳无痛性肿块于我院就诊，入院行乳腺彩超：右乳8点、9点方向片状低回声，8点结节（1.8*1.2cm）、9点结节（1.9*1.4cm)；病理穿刺示：ER（60%）、PR（30%)、HER-2（2+） Fish（-）、ki-67（30%）。    既往：无特殊病史。

查体 辅查

                                    体格检查   体温:36.5℃ 脉搏:63次/分 呼吸:20次/分 血压:101/65mmHg 体重:75Kg 身高170cm一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，对答切题，精神好，正常面容，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，面颊及口唇无紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小形态正常、五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应及调节反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血，无异常分泌物，双唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：    胸廓：两侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛，双侧胸部对称，未触及包块。    肺脏：呼吸运动两侧对称，呼吸节律正常,20次/分。语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音， 听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。    心脏：心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧约1.0cm处，心界不大，心率63次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常动。肛门、直肠、外生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，稍向后隆起。四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿。神经系统：全身浅深感觉良好，左右肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，四肢肌力及肌张力均正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。腹部:全腹软，腹部略膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹部无压，右上腹部肝区叩击痛阳性，无反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。                                   专科查体:双侧乳腺对称,双侧乳头无内陷，右乳内上象限可触及3.0*2.0cm大小包块，质地韧，边界不清，无压痛，右侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结，左侧乳腺及左腋窝未触及异常。乳腺核磁提示：右乳外下象限乳腺癌，右侧腋窝内可见多发肿大淋巴结，最大者约3.2*1.7cm。

诊断 处理

诊断：右侧乳腺癌拟行：右侧乳腺癌改良根治术入院完善术前准备，行右乳腺癌改良根治术术中情况如下:

术后病理(2018-12061)：(右)乳腺改良根治标本原手术部位见浸润性肿块，约3*2cm，浸润性导管乳头状癌。乳头未见癌累及。淋巴结：腋窝0/3，胸小肌外0/7，胸小肌后0/4转移。IHC：ER(-)，PR(-)，CerbB-2(+++)，P53(+)，nm23(++)，Ki-67(++)。术后予“吡柔比星+替加氟+CTX”方案化疗2个周期。

随访 讨论

本例患者，诊断明确，术后根据病理及免疫组化结果，选择制定综合治疗方案，拟随访3年。讨论:乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤之一，随着对疾病认识的深入，乳腺癌的治疗模式已经 由单纯的手术治疗转变为以手术为基础的多学科综 合治疗。随着新技术的不断发展，乳腺癌的治疗目标 已经由简单的治愈，转变为在改善预后的同时尽量提 高生活质量，并保持形体美观和功能。乳腺外科的治 疗已经迈向了一个新理论、新观念、新技术的阶段，无 论经典的乳腺癌改良根治手术，还是早期乳腺癌的保 乳手术及术中放疗，以及肿瘤整形保乳手术、晚期乳 腺癌的修复技术，都为我们提供了乳腺癌个体化治疗的手术策略。理论的不断进步，技术的不断成熟，将 会为乳腺病患者提供更好的临床治疗效果。