确诊右肺腺癌7月余，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊右肺腺癌7月余，返院治疗。现病史:患者6月前发现颈部淋巴结肿大，无触痛，无畏寒、发热，无头晕、头痛，自行服用中药（具体不详）后，自觉淋巴结较前缩小。2018-03-09于东莞市万江医院查颈部淋巴结彩超:右侧颈部多发肿大淋巴结。后就诊于我院，2018－3－30广州中医药大学金沙洲医院PETCT：右侧颈部III、IV、V区、双侧锁骨上窝、右肺门、纵膈内多发高代谢肿大淋巴结，右上肺尖段数处斑块阴影伴糖代谢增高。 2018-04-03请普外二科会诊，并行右侧颈部淋巴结切除活检，2018-04-16 手术切除标本基本套餐(常规)：结论：未发现所检样本存在K-ras基因相关靶位突变。;Gly12Asp:阴性;Gly12Ala:阴性;Gly12Val: 阴性;Gly12Ser:阴性;Gly12Arg:阴性;Gly12Cys:阴性;Gly13Asp:阴性;2018-04-16 手术切除标本基本套餐(常规)：结论：未发现EGFR基因18、19、20、21号外显子靶位突变。;Exon18(G719X):阴性;Exon19( 19-Del):阴性;Exon20(20-ins):阴性;Exon20(S768I):阴性;Exon20(T790M):阴性;Exon21(L858R):阴性; Exon21(l861Q):阴性;2018-04-13 手术切除标本基本套餐(补充)：ALK（D5F3）检测显示为阴性。 2018-04-09 手术切除标本基本套餐(常规)：（右侧颈部）淋巴结见转移性腺癌（3/3），免疫组化结果：CK/pan（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Villin（-），CDX-2（-），PSA（-），P504S（-），结合HE形态，考虑为肺来源可能性大。2018-05-08行放疗治疗，2018-05-05、2018-05-25、 2018-06-15、2018-07-06、2018-07-28、2018-08-17行化疗（培美曲塞0.8g d1 + 奈达铂 60mg d1-2）方案治疗，2018-09-18行化疗方案（培美曲噻0.8g）治疗，化疗过程顺利。现按嘱返院继续治疗。自上次出院以来，患者精神、睡眠、胃纳可，二便如常。近期体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“确诊右肺腺癌7月余，返院治疗。”入院。入院查体：T:36.6℃,P:107次／分,R:21次／分,BP:100/72mmHg。神志清晰，查体合作。右颈部未及肿大淋巴结，质地软，可活动，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-10-09 急血液常规(住院):白细胞(WBC)6.38×10^9/L，红细胞体积分布宽度(RDW-SD)59.80fl↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.75×10^9/L↑，单核细胞比率( MONO)0.1180↑，红细胞平均体积(MCV)110.8fL↑，平均红细胞血红蛋白(MCH)38.00Pg↑，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)14.60%↑，淋巴细胞绝对值(LY#)0.87×10^9/L↓。2018-10-09 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急CRP:总胆固醇(CHO)8.08mmol/L↑，甘油三脂3.37mmol/L↑，白蛋白(ALB) 34.8g/L↓。2018-10-09 急凝血5项:纤维蛋白原测定5.99g/L↑，D二聚体0.54ug/ml↑。2018-10-09 癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)|糖类抗原测定CA15－3(化学发光法)|糖类抗原测定CA-125(化学发光法)|糖类:肿瘤标记物CA15-338.16ku/L↑，肿瘤标记物CA12554.09ku/L↑。尿常规、粪常规、 CD4/CD8/CD3细胞计数均未见明显异常。2018-10-09 床旁心电图(十五导联)：1、窦性心动过速 2、频发室性早搏，见室性早搏成对出现 3、ST段抬高。2018-10-10 颈部CT增强(含平扫) +胸部CT增强(含平扫)：1.右肺腺癌治疗后，双肺多发放射性炎症较前明显增多，原右上肺尖段结节影被掩盖未显示，建议治疗后复查；双侧颈部、肺门及纵隔现未见明确肿大淋巴结。 2.左上肺尖后段磨玻璃影，大致同前。 3.所见肝左外叶低密度灶，同前相仿 4.双侧颈总动脉分叉部硬化。抽血检查未见无明显化疗禁忌症，2018-10-13行化疗方案（培美曲噻0.8g）治疗，辅以护胃、护肝、止呕、免疫支持等对症治疗，患者颈部肿胀较前缓解，予甘露醇脱水处理，（胸部+颈部）CT检查提示：双侧颈部、肺门及纵隔现未见明确肿大淋巴结；双肺多发放射性炎症较前明显增多，

诊断处理

出院诊断：1.右肺腺癌（T1aN3M0）III期 2.肝囊肿 3.胆囊内胆汁淤积 4.双肾囊肿 5.前列腺钙化灶 6.双侧颈总动脉硬化 7.高脂血症 8.低蛋白血症予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗，予叶酸片口服及维生素B12注射对症治疗，养正合剂改善胃纳等对症支持治疗