确诊右肺腺癌9月余，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊右肺腺癌9月余，返院治疗。现病史:患者6月前发现颈部淋巴结肿大，无触痛，无畏寒、发热，无头晕、头痛，自行服用中药（具体不详）后，自觉淋巴结较前缩小。2018-03-09于东莞市万江医院查颈部淋巴结彩超:右侧颈部多发肿大淋巴结。后就诊于我院，2018－3－30广州中医药大学金沙洲医院PETCT：右侧颈部III、IV、V区、双侧锁骨上窝、右肺门、纵膈内多发高代谢肿大淋巴结，右上肺尖段数处斑块阴影伴糖代谢增高。 2018-04-03请普外二科会诊，并行右侧颈部淋巴结切除活检，2018-04-16 手术切除标本基本套餐(常规)：结论：未发现所检样本存在K-ras基因相关靶位突变。;Gly12Asp:阴性;Gly12Ala:阴性;Gly12Val: 阴性;Gly12Ser:阴性;Gly12Arg:阴性;Gly12Cys:阴性;Gly13Asp:阴性;2018-04-16 手术切除标本基本套餐(常规)：结论：未发现EGFR基因18、19、20、21号外显子靶位突变。;Exon18(G719X):阴性;Exon19( 19-Del):阴性;Exon20(20-ins):阴性;Exon20(S768I):阴性;Exon20(T790M):阴性;Exon21(L858R):阴性; Exon21(l861Q):阴性;2018-04-13 手术切除标本基本套餐(补充)：ALK（D5F3）检测显示为阴性。 2018-04-09 手术切除标本基本套餐(常规)：（右侧颈部）淋巴结见转移性腺癌（3/3），免疫组化结果：CK/pan（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Villin（-），CDX-2（-），PSA（-），P504S（-），结合HE形态，考虑为肺来源可能性大。2018-05-08行放疗治疗，2018-05-05、2018-05-25、 2018-06-15、2018-07-06、2018-07-28、2018-08-17行化疗（培美曲塞0.8g d1 + 奈达铂 60mg 1-2）方案治疗，2018-09-18、2018-10-13、2018-11-03行化疗方案（培美曲噻0.8g）治疗，化疗过程顺利。现按嘱返院继续治疗。自上次出院以来，患者精神、睡眠、胃纳可，二便如常。近期体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:108次／分,R:18次／分,BP:108/78mmHg。神志清晰，查体合作。左上肢肿胀，颈部未及肿大淋巴结，质地软，可活动，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-04 急血液常规(住院):红细胞体积分布宽度(RDW-SD) 58.70fl↑，中性粒细胞比率(NE)0.7800↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.68×10^9/L↑，红细胞(RBC) 4.15×10^12/L↓，红细胞平均体积(MCV)104.3fL↑，平均红细胞血红蛋白(MCH)34.70Pg↑，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)15.20%↑。2018-12-04 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急CRP:乳酸脱氢酶(LDH)245U/L↑，总胆固醇(CHO)7.63mmol/L↑，甘油三脂3.74mmol/L↑。2018-12-04 急凝血6 项:纤维蛋白原测定6.34g/L↑，活化部分凝血活酶时间45.4秒↑，D二聚体1.50ug/ml↑。2018-12-04 癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)|糖类抗原测定CA15－3(化学发光法)|糖类抗原测定CA-125(化学发光法)|糖类:肿瘤标记物CA15-336.40ku/L↑，肿瘤标记物CA12565.33ku/L↑。尿常规CD4/CD8/CD3细胞计数:CD3细胞绝对计数(CD3)452个/μL。2018-12-04 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心动过速 2、假性电轴左偏 3、ST段抬高。2018-12-05 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺： 1. 肝囊性病变 2. 胆囊壁增厚；胆囊多发息肉样病变 3. 双肾囊性病变 4. 前列腺钙化灶 5. 胰、脾、膀胱未见明显异常。2018-12-05 颈部CT增强(含平扫),胸部CT增强(含平扫)：1.右肺腺癌治疗后，双肺多发放射性炎症较前明显增多，原右上肺尖段结节影未见显示，建议治疗后复查；双侧颈部、肺门及纵隔现未见明确肿大淋巴结。 2.左上肺尖后段磨玻璃影，大致同前。 3.所见肝左外叶低密度灶，同前相仿 4.双侧颈总动脉分叉部硬化。2018-12-06 下肢深浅静脉-右侧,下肢深浅静脉-左侧：双侧下肢所检静脉未见明显血栓形成。2018-12-06 上肢动脉-左侧,上肢浅静脉-左侧,上肢深静脉 -左侧：1. 左侧锁骨下静脉血栓形成，未见完全闭塞 2. 左上肢动脉及余上肢深浅静脉未见异常。患者入院左上肢肿胀明显，患者上肢血管彩超提示：左侧锁骨下静脉血栓形成，予请心内二科会诊，会诊建议：低分子肝素0.6ml ih q12h；华法林 1片 qd；定期复查凝血功能并监测INR，维持在 2.0-3.0之间，注意出血风险，根据INR调整用药。密切监测患者凝血功能，2018-12-12凝血功能提示 INR 2-3之间，再次予请心内二科会诊，处理：1.建议停用低分子肝素、阿司匹林；2.定期测定INR,目标值2-3，据检查结果调整华法林用量，注意出血情况；3.定期复查上肢静脉彩超。2018-12-16 上肢动脉-左侧,上肢浅静脉-左侧,上肢深静脉-左侧：1. 左侧锁骨下静脉血栓形成，未见完全闭塞，对比前次检查无明显改变 2. 左上肢动脉及余上肢深浅静脉未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.肺腺癌（T1aN3M0）III期 2.左侧锁骨下静脉血栓形成 3.肝囊肿 4.胆囊内胆汁淤积 5.双肾囊肿 6.前列腺钙化灶 7. 双侧颈总动脉硬化 8.窦性心动过速 9.高脂血症 2018-05-08行放疗治疗，2018-05-05、2018-05-25、2018-06-15、2018-07-06、 2018-07-28、2018-08-17行化疗（培美曲塞0.8g d1 + 奈达铂 60mg d1-2）方案治疗，2018-09-18、 2018-10-13、2018-11-03行化疗方案（培美曲噻0.8g）治疗，化疗过程顺利。现按嘱返院继续治疗。患者左上肢肿胀较前缓解，调整抗凝药养，正合剂改善胃纳