双下肢无力、麻木2月余-医联

主诉病史

主诉:双下肢无力、麻木2月余现病史:患者2015年8月份无意中发现右侧颈部肿物，2015-08-18于佛山市第一人民医院行颈部肿物穿刺术，病理提示非角化性癌。于2015-09-18、2015-10-14、2015-11-07、2015-11-26行4周期DP方案化疗：多西他赛 75mg/m2 d1 + 奈达铂 75mg/m2 d1 Q3W，2015年11月至2016年3月完成鼻咽癌根治性放疗（总剂量74Gy/37Fx）过程顺利，2016-03-13、2016-06-26复查鼻咽颈部磁共振，未见肿瘤复发或转移，右侧颈部淋巴结较前缩小。2016年9月份患者自觉右侧颈部淋巴结较前增大，2016-11-23广州中医药大学金沙洲医院全身PET：1、鼻咽癌治疗后，鼻咽部粘膜稍增厚，糖代谢弥漫轻度增高；2、右侧咽后及右侧颈II区淋巴结，糖代谢增高，不除外淋巴结转移可能。2016-12-12于我院耳鼻喉头颈外科行右侧颈淋巴结清扫术+周围神经嵌压松解术，术后病理回报：（右侧II、III区）淋巴结纤维硬化，内见小灶癌浸润伴治疗反应。分别于2016-12-30、2017-1-22行第1、2周期化疗：紫杉醇 0.23g d1 + 顺铂 115mg d1 Q21d。2017-02-10复查MRI：右侧颈动脉鞘区肿大淋巴结，较前稍缩小。2017-06-29复查鼻咽磁共振+颈部磁共振未提示肿瘤复发或转移。2017-10-27全身骨扫描：1、右侧肱骨头及左侧5、6肋根异常浓聚灶，不完全除外转移瘤。2017-11-7、2017-11-29、2017-12-20分别予1、2、3疗程卡培他滨 2g 口服 d1-14 Q21d方案化疗。2018-1-12、2018-5-26分别予替吉奥 60mg 2/日 d1-28 Q6w方案化疗2程。2018-05-26复查鼻咽磁共振+颈部磁共振未提示肿瘤复发或转移。患者2018-7-15因出现双下肢无力、麻木，无法行走，至佛山市高明区人民医院查腰椎+胸椎磁共振平扫提示：胸5、6椎体及附件异常信号、相应节段椎管内硬膜外梭形异常信号，伴椎旁软组织肿胀。2018-7-31至我院行颈胸腰椎磁共振平扫+增强：胸5-6椎体及附件、椎管内硬膜、左侧椎旁、左侧第5、6后肋肿块，考虑转移瘤可能性大。2018-08-02至2018-09-03行胸5-6椎体转移瘤姑息性放疗：44GY/22FX，期间于2018-8-18行白蛋白结合型紫杉醇 400mg d1 + 奈达铂 60mg d1-2 Q21d化疗。2018-09-13 胸椎MR：胸5-6椎体及附件、椎管内硬膜、左侧椎旁、左侧第5、6后肋肿块，病灶范围较前稍增大。2018-09-18胸椎CT：胸5、6节段椎管软组织密度影，相应椎管狭窄；胸5、6椎体左后份及左侧4-7肋骨骨皮质增厚，相应层面椎体左侧旁软组织密度影，考虑转移可能性大。2018-09-20于脊柱外科行后路胸椎椎板切除减压、肿瘤切除、椎弓根螺钉内固定术（T5、 T6）；2018-09-25 手术切除标本病理：（胸5、胸6椎管内肿物）纤维组织内转移性或浸润性癌，符合为咽非角化性癌转移。现患者诉双下肢无力、麻木较前好转，仍无法行走，遂来我科继续诊疗，患者近 1月来精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重未见明显下降。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:79次／分,R:12次／分,BP:80/60mmHg。KPS评分：60分，NRS评分：0分，背部胸4-7棘突有一后正中手术疤痕，长约12cm，疤痕下段可见3-4cm表皮破溃，可见黄色渗液。右侧胸锁乳突肌后缘见一半“H”形手术瘢痕（自乳突尖向下纵向与第一颈横纹水平走向垂直相连），愈合良好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。鼻外观正常无畸形，无鼻翼扇动，副鼻窦体表区无压痛。口唇红润，咽喉无红肿，扁桃体无肿大，咽后壁无红肿，未见新生物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。四肢无畸形，关节无红肿、强直，肌肉无萎缩，下肢静脉无曲张，无杵状指（趾）,双下肢肌力3 级，肌张力稍弱，四肢关节活动正常，双上肢肌力、肌张力正常，足动脉搏动正常。诊治经过：患者入院后查血常规：白细胞(WBC)6.32×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#) 4.45×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.7050，血小板(PLT)300.00×10^9/L，红细胞(RBC) 3.14×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)99g/L↓。急凝血5项:国际标准化比率1.17INR↑，纤维蛋白原测定 5.25g/L↑，活化部分凝血活酶时间46.8秒↑，D二聚体1.44ug/ml↑。血生化:总胆红素(TBIL) 5.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)32U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)23U/L，AST/ALT(AST/ALT) 0.72↓，葡萄糖(GLU)4.48mmol/L，肌酐(CREA)90μmol/L，高密度脂蛋白(HDL)0.99mmol/L↓，钾(K) 4.01mmol/L，钠(Na)133mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)8.1mg/L↑。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。

诊断处理

出院诊断：1.鼻咽癌并肋骨脊柱多发骨转移 2.肝内胆管结石 3.胆囊结石 4.脑缺血灶 5.轻度贫血养正合剂改善胃纳等对症支持治疗