上消化道穿孔伴.弥漫性腹膜炎拒绝手术，自动出院-医联

主诉病史

主诉：突发上腹部疼痛1天既往史：消化道溃疡病史多年；否认结核肝炎等传染病史，否认高血压糖尿病及心脏病史，否认外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。现病史：该患者入院前1天前突发上腹部疼痛，呈“刀割样”疼痛，伴后背部放射痛，为持续锐痛，阵发性加剧，感恶心未呕吐，无腹胀腹泻，无胸闷憋气，无寒战发热，有排气未排便。发病来症状逐渐加重，就诊于我院急诊，经检查后，以"上消化道穿孔"收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠差，有排气，未排便，近期无明显体重减轻。

查体辅查

查体：体温 35.5℃脉搏 115次/分呼吸 22次/分血压 120/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：115次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全服散在压痛，以上腹部为著，伴明显压痛、反跳痛及肌紧张，呈板状腹；肝脏未触及，肝浊音界消失，脾脏未触及，胆囊未触及，Murphy's阴性，肾脏无叩击痛，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分，未闻及气过水音。辅助检查：血常规：WBC19.7*10^9/L,N:84.8%；；血AMY 44U/L,LIP17U/L；立位腹平片：可见膈下游离气体。

诊断处理

诊断：1.上消化道穿孔2.弥漫性腹膜炎治疗：入院后予完善相关检查，考虑患者目前存在弥漫性腹膜炎，考虑消化道穿孔，需要手术治疗，予多次下胃管并胃肠减压，但患者拒不配合，多次将胃管自行拔出，向患者交待病情，患者目前病情危重，需积极手术治疗，患者表示理解并知情，表示待其家属到来后，再行手术治疗，并在病情告知书上签字。随后强烈要求出院，签字后果自负。

随访讨论

胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。