反复心悸2年，再发加重2天-医联

主诉病史

主诉:反复心悸2年，再发加重2天。现病史:缘于2016年起反复出现心悸不适症状，心悸不适症状与活动无关，精神紧张或劳累时症状明显，经休息能缓解，曾于当地医院诊疗，经检查提示“主动脉瓣关闭不全”，具体不详，未有规律服药治疗，2018年3月再次出现心悸症状，至我院心内一科住院治疗，完善冠脉造影示：左冠状动脉左主干、前降支未见明显狭窄，回旋支远端狭窄50%；右冠状动脉及其主要分支未见明显狭窄，血流通畅；右优型冠状动脉，予氯吡格雷抗血小板，他汀类药物降脂，ACEI延缓心肌重构等治疗，患者症状缓解出院。近2 天来，患者无明显诱因再发心悸，性质较前加重，感咳嗽，偶有咳痰，为求进一步治疗至我院，患者自起病以来，精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。有“高血压”病史1年，最高血压150/90mmHg，未有规律服药治疗。既往“糖尿病”病史1年，口服“拜唐萍，格列齐特缓释片”控制血糖，具体血糖情况不详。既往史:平素身体一般，否认胃十二指肠溃疡病史，有“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:84次／分,R:18次／分,BP:129/74mmHg。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。2018年3月16日我院行冠脉造影示：左冠状动脉左主干、前降支未见明显狭窄，回旋支远端狭窄 50%；右冠状动脉及其主要分支未见明显狭窄，血流通畅；右优型冠状动脉。2018-03-15 中腹部CT平扫：1.左肾多发小结石；左肾囊肿。 2.所见脂肪肝；胆汁淤积；2018-03-15 心脏彩色多普勒超声检查：符合高血压心脏超声改变左室流出道轻度狭窄主动脉瓣退行性变并轻度返流；2018-03-15 颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成；2018-03-15 腹部血管肾动脉：双侧肾动脉未见明显狭窄； 2018-03-15 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱(女)+肝、胆、胰、脾：1. 脂肪肝 2. 胆囊息肉样病变 3. 左肾囊性病变，重复肾并上肾积水与肾囊肿相鉴别，建议进一步检查 4. 脾、胰、右肾、膀胱未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查，凝血、术前急诊五项、糖化血红蛋白、大便常规基本正常， 2018-11-18 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)64.9g/L↓，肌酸激酶(CK) 89U/L，尿素4.88mmol/L，肌酐(CREA)69umol/L，尿酸(UA)428umol/L↑，钾(K)3.07mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.80mmol/L↓，甘油三脂0.63mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.50mmol/l，非结合胆红素 8.8umol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)1.46mmol/L，C-反应蛋白(CRP)8.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 16U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)13U/L，超敏肌钙蛋白I<0.012ng/mL，白蛋白(ALB)36.5g/L↓。 2018-11-18 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)+-，白(脓)细胞(LEU)+-，红细胞(RBC) 0.90/μL。动态心电图示：1、窦性心律 2、偶发房早 3、偶发室早 4、部分ST-T改变，入院后完善相关检查，予抗血小板聚集及降糖、改善微循环等治疗，症状好转。

诊断处理

出院诊断：1.不稳定性心绞痛 2.冠状动脉粥样硬化 3.主动脉瓣关闭不全 4.高血压1级高危组 5.心律失常偶发室早偶发房早 6.2型糖尿病行I级护理，监测血压，予丹红注射液改善微循环，格列齐特缓释片及阿卡波糖片控制血糖，培哚普利叔丁胺片抑制RAS系统，普伐他汀钠片降脂，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，稳心颗粒营养心肌