发作性意识不清、肢体抽搐3年余-医联

主诉病史

主诉:发作性意识不清、肢体抽搐3年余。现病史:患者缘于2013-06-11凌晨0时许于睡眠中出现意识丧失、双眼向上凝视、右上肢强直抽搐，曾在同月16日在我院住院，诊断为“继发性癫痫”，住院期间查脑电图示：异常脑电图(颞区α波幅不对称、左侧α活动指数减少)。出院后规律服用丙戊酸纳缓释片 0.2g 口服 2/日，肢体抽搐症状未再发。患者于2017年1月6号至9日未服药，10日继续规律服药，13号出现右侧面部及手指抽动，持续时间约数十秒后缓解，能回忆起抽搐发作过程。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“症状性癫痫”收入我科。本次起病以来精神状态、食欲一般，睡眠良好，大小便正常，体力情况良好。近期体重未见明显变化。有高血压病史20年余，最高血压达200/100mmHg，坚持口服“缬沙坦胶囊、苯磺酸氨氯地平片、尼莫地平片”等控制血压，自诉血压控制情况可。2002年因“右侧肢体乏力”在广州市第一人民医院诊断“ 左侧颞叶脑梗死”，经治疗(具体不详)后好转出院，遗留右侧肢体乏力症状，能拄拐独立行走。既往史:平素身体一般，诉检查发现“睡眠呼吸暂停综合征”20余年，具体诊治不详，于2010年开始一直睡眠时佩戴无创呼吸机，自诉治疗后睡眠质量改善，血压较前平稳。1997年因“胆囊结石、胆囊息肉”在当地医院行腹腔镜下胆囊切除术治疗，术后恢复良好。诉幼时有“脊髓灰质炎”病史，遗留左下肢体萎小无力症状。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：心肺腹未见异常。神清，构音清晰，智能及情绪正常。脑膜刺激征阴性。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，伸舌无偏斜，右利手，左下肢肌肉萎缩，右侧肢体肌张力稍高，右侧肢体肌力Ⅳ 级，左侧上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，偏瘫步态。右侧病理征（+）。辅助检查：2013年6月16日我院脑电图示：异常脑电图(颞区α波幅不对称、左侧α活动指数减少)。头颅CTA示：左侧岛叶、左侧额颞顶叶陈旧性脑梗死；脑萎缩；脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉颅内段多发钙化斑。诊治经过：入院后完善项关检查：大小便常规及血常规正常，血生化：离子、CRP、糖耐量（空腹）、抗O测定（ASO）、RF、同型半胱氨酸、CKMB均正常：白蛋白(ALB) 39.6g/L↓，白球比(A/G) 1.44↓，肌酸激酶(CK) 379U/L↑，总胆固醇(CHO) 6.01mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB) 1.30g/L↑，钠( Na) 136mmol/L↓，氯化物(Cl) 98.5mmol/L↓，脂蛋白(a) 311mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 3.99mmol/L↑。床旁心电图：1、窦性心律，2、逆钟向转位心电位。心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：左冠脉前降支（LAD）近段、右冠脉主干（RCA）近段多发钙化斑块，管腔不同程度狭窄，以左冠脉前降支近段明显，最狭窄处狭窄率约70%。头颅CTA：1、左侧岛叶、左侧额颞顶叶陈旧性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。2、脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉颅内段、右侧颈内动脉岩骨段多发钙化斑块，局部管腔稍变窄；右侧椎动脉颅内段远端段稍细；左侧大脑前动脉A1段纤细、显示欠清。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并右侧颈内动脉斑块形成，未见明显狭窄。彩超腹部：前列腺增大并钙化灶。肝、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。胸部正、侧位：肺心膈未见异常。头颅MR未见新发梗死灶。

诊断处理

出院诊断：1.症状性癫痫 2.脑梗死后遗症 3.高血压病3级极高危组高血压性心脏病 4.冠心病左冠脉前降支近段狭窄约70% 心功能1级 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.高脂血症 7.前列腺增生 8.便秘 9.痔疮 10.慢性直肠炎 11.结肠小息肉 12.脊髓灰质炎后遗症 13.阴囊湿疹给予红花口服液改善循环，醒脑静注射液提神醒脑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦胶囊调整血压、丙戊酸纳缓释片抗癫痫等对症支持治疗；结合患者动脉彩超、头颅CTA结果予停用阿司匹林肠溶片，改用硫酸氢氯吡格雷片（波立维）抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片降血脂稳定斑块等治疗。