右眼上睑不能上提4年-医联

主诉病史

主诉：右眼上睑不能上提4年。现病史：患者出生后即被父母发现右眼上睑不能上提，无视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，右眼上睑不能上提至今。现为求诊治，我院门诊拟“右眼先天性上睑下垂”收入院。发病来，神志清、精神可，胃钠可，睡眠可，大小便无明显异常。既往史：平素身体良好否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

专科检查：Vod：0.6。右眼上睑下垂，遮盖1/2瞳孔区，睑裂宽度5mm，提上睑肌肌力2mm，额肌肌力3mm，Bell征（+），眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体透明，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。Vos：0.6。左眼睑裂宽度10mm，提上睑肌肌力5mm，额肌肌力 5mm，眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体透明，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A: V=1:2，网膜平伏。诊治经过：于2018-11-22在全麻下行右眼额肌瓣悬吊+眶隔修补+重睑成形术，术程详见手术记录，手术顺利，术后测：T:36.6℃, P:130次／分, R:18次／分,BP:92/52mmHg。

诊断处理

出院诊断：右眼先天性上睑下垂于2018-11-22在全麻下行右眼额肌瓣悬吊+眶隔修补+重睑成形术，术后予加替沙星滴眼液抗感染