头晕，左侧肢体乏力18小时-医联

主诉病史

主诉:头晕，左侧肢体乏力18小时现病史:患者于18小时前吃饭时无明显诱因出现头晕，头部昏沉感为主，无明显天旋地转感，恶心呕吐胃内容物多次，非喷射性，未见鲜血及咖啡样物，进食及饮水时易诱发呕吐，感左侧肢体乏力，左上肢可上举，持物不稳，可自行行走，向左侧歪斜，无意识障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难，无畏寒、发热、腹泻、便血、头痛、心悸、胸闷，未行特殊诊治，晨起后感症状较前加重，左手不能挤牙膏，端杯子等，行走不稳，易跌倒，急送我院急诊，查血压高，收缩压超过200mmHg，患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。在急诊拟诊断为“脑梗死”收入院。近10年有数次头晕，恶心发作，15天前有眩晕，发汗，全身无力发作，休息后好转。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音稍含糊，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹无变浅，左侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌偏左，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。左侧肢体近心端4级，远心端3级，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。右下肢感觉减退，其他躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。左侧Babinski阳性。左侧巴氏征、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。急诊CT 颅脑CT未见异常,颈椎间盘轻度突出。诊治经过：查2018-12-11 血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光|血清游离三碘甲状原氨酸( FT3)测定(化|血清促甲状腺激素测定(化学发:促甲状腺激素(TSH)0.297uIU/ml↓。2018-12-11 动脉血血气分析1:氧分压(PO2)74.2mmHg↓，钾离子浓度(K)3.38mmol/L↓。2018-12-11 头颅CT平扫：右侧基底节区新发斑片状稍低密度影，考虑脑梗死，建议进一步MRI扫描。2018-12-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、左心室高电压 3、U波改变（QRS:II、aVF起始部稍粗钝）生化、感染指标、凝血功能、糖化血红蛋白、血沉、尿常规、自身抗体、同型半胱氨酸检查无特殊。脑血管造影显示：Ⅰ型弓，双肾动脉未见异常，右侧颈内动脉C1段末端梭形动脉瘤，大小约6*12mm，右侧颈内动脉C4段斑块，左侧颈内动脉C1、C4、C7段、左侧大脑中动脉M1段斑块；左侧椎动脉V1段迂曲，右侧椎动脉V4段斑块，基底动脉斑块；双侧胚胎大脑后动脉。2018-12-13 颅脑磁共振平扫＋增强扫描：考虑右侧基底节区梗死灶（急性期）；双侧半卵圆中心、放射冠及双侧侧脑室旁多发慢性缺血灶；脑萎缩。2018-12-13 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉扩张 2. 左心增大 3. 左室壁增厚 4. 左心功能减低2018-12-13 肝、胆、胰、脾：肝、胆、胰、脾未见明显异常2018-12-13 颈动脉：双侧颈动脉硬化。

诊断处理

出院诊断：1、脑梗死 2、高血压病3级 3、多发脑缺血灶 4、脑萎缩 5、高血压心脏病 6、颈动脉硬化 7、焦虑状态予康复锻炼，营养神经，焦虑状态，予氟西汀、黛力新、阿普唑仑，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗