左侧基底节区脑出血破入脑室-医联

主诉病史

【一般资料】男性,50岁,农民【主诉】突发右侧肢体偏瘫7小时入院【现病史】患者缘于7小时前突发右侧肢体偏瘫，头痛伴意识不清，伴恶心呕吐2-3次，呕吐物为为内容物，无肢体抽搐，无小便失禁，查头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室，为求进一步诊治而来我院。【既往史】既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:37.0℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:138/78mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性，克尼格征阴性。【辅助检查】头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室

诊断处理

【初步诊断】左侧基底节区脑出血破入脑室【鉴别诊断】脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心机梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT无明显异常。【诊治经过】急症收入病房予神经外科I级护理，心电、血氧监测，向患者亲属交代患者目前病情，患者家属选择输液保守治疗，给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗，复查头颅CT平扫，密切观察患者病情变化。