胸闷、心悸患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,54岁,公务员【主诉】胸闷、心悸间作3年，加重一周。【现病史】患者缘于3年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸等症状，休息后缓解，在我院住院治疗，诊断为“冠心病、稳定型心绞痛”，坚持服用“阿司匹林肠溶片、复方丹参滴片”等药物治疗，病情反复，迁延不愈。1周前患者生气后出现胸闷、心悸等症状加重，无胸痛，无呼吸困难，在家口服“速效救心丸”治疗，症状略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史5年，血压最高达180/110mmHg，坚持服用“依那普利片”治疗，血压控制不理想。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:35.9℃,P:74次/分,R:17次/分,BP:180/80/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无发绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心脏超声提示：左房稍大，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数53%。心电图：窦性心律，74次/分，V2V3V4导联ST压低，T波低平。

诊断处理

【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病2.高血压病3级（极高危）【鉴别诊断】急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能很快缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别，必要时化验心梗四项。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，硝苯地平缓释片口服以降压，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，丹红注射液静点以活血化瘀，磷酸肌酸钠静点以营养心肌。吸氧，监测血压。